Недостаточность трикуспидального клапана
Ключевые тезисы
- Недостаточность трикуспидального клапана — это порок сердца, при котором кровь во время систолы частично возвращается из правого желудочка в правое предсердие.
- Порок может быть врождённым или приобретённым (последний встречается чаще).
- Гемодинамические нарушения ведут к перегрузке и увеличению правых отделов сердца.
- Умеренная недостаточность может играть разгрузочную роль при сопутствующей лёгочной гипертензии.
- Основной аускультативный признак — голосистолический шум у основания мечевидного отростка.
Что такое недостаточность?
Недостаточность — вид порока, при котором из-за неполного закрытия клапана часть крови перетекает обратно в те отделы сердца, из которых поступила.
Трикуспидальная недостаточность — порок, характеризующийся неполным закрытием атриовентрикулярного отверстия трёхстворчатым клапаном, что сопровождается патологической систолической регургитацией крови из правого желудочка в правое предсердие.
Причины возникновения
Врождённые аномалии (редко):
- Аномалия Эпштейна.
- Недоразвитие или аномалия количества створок.
- Дисплазия соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса-Данлоса).
Приобретённые причины (встречаются чаще):
- Ревматизм — самая распространённая причина.
- Рецидивирующий ревматический эндокардит (часто сочетается со стенозом).
- Дилатация фиброзного кольца при:
- Дилатационной кардиомиопатии.
- Лёгочной гипертензии.
- Хронической сердечной недостаточности.
- Перенесённых миокардитах, миокардиодистрофии.
- Разрыв папиллярных мышц при инфаркте правого желудочка.
Классификация по механизму:
- Органическая — обусловлена деформацией, сморщиванием, обызвествлением створок.
- Функциональная — обусловлена дисфункцией клапанного аппарата (папиллярных мышц, хорд, фиброзного кольца).
Нарушения гемодинамики
- Во время систолы правого желудочка часть крови возвращается в правое предсердие, куда одновременно поступает кровь из полых вен.
- Происходит переполнение правого предсердия избыточным объёмом, что повышает в нём давление.
- В диастолу этот избыточный объём попадает в правый желудочек, вызывая его перегрузку.
- В результате хронической перегрузки объёмом развивается гипертрофия, а затем дилатация правого предсердия и правого желудочка.
Важный нюанс: Умеренная недостаточность играет разгрузочную роль при выраженном застое в малом круге кровообращения (например, при сопутствующем митральном пороке). Она сбрасывает часть крови ретроградно, уменьшая нагрузку на лёгкие.
Клиническая картина
Жалобы пациентов:
- Одышка, сердцебиение, боли в области сердца.
- Повышенная утомляемость, слабость.
- Зябкость конечностей (признак централизации кровообращения).
Признаки при осмотре:
- Набухание и систолическая пульсация шейных вен (положительный венный пульс).
- Одутловатость и синюшность лица.
- Пульсация в эпигастральной области (за счёт усиленных сокращений правого желудочка).
- Признаки застоя в большом круге кровообращения:
- Отёки на ногах, нарастающие к вечеру.
- Увеличение печени, тяжесть/боли в правом подреберье.
- Увеличение живота (асцит).
Данные обследования:
- Пальпация: Определяется сердечный толчок, пульсация правого желудочка под мечевидным отростком. Границы сердца расширены вправо.
- Аускультация:
- Ослабление I тона.
- Основной признак — голосистолический (пансистолический) шум у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе (симптом Риверо-Карвальо).
- ЭКГ: Признаки гипертрофии правых отделов сердца, часто — фибрилляция предсердий.
Выводы
Трикуспидальная недостаточность приводит к перегрузке правых камер сердца, их гипертрофии и дилатации. Клинически проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности и застоя в большом круге кровообращения. Ключевой диагностический признак — голосистолический шум в эпигастрии.