Стеноз трикуспидального (трёхстворчатого) клапана
Ключевые тезисы
- Стеноз трёхстворчатого клапана — это сужение его отверстия, затрудняющее ток крови из правого предсердия в правый желудочек.
- Это относительно редкий порок (6–8% приобретённых пороков), почти всегда сочетающийся с митральным или митрально-аортальным пороком.
- Основные причины — ревматизм и инфекционный эндокардит.
- Ключевое гемодинамическое следствие — застой крови в большом круге кровообращения.
Что такое стеноз трикуспидального клапана?
Стеноз трикуспидального клапана — это сужение отверстия трёхстворчатого клапана, затрудняющее нормальный ток крови из правого предсердия в правый желудочек.
- В норме площадь отверстия клапана составляет 3.5–4 см².
- Клинически значимый (тяжёлый) стеноз возникает при сужении отверстия менее 1.5 см².
Этиология и патологические изменения
Ведущие причины:
- Ревматизм
- Инфекционный эндокардит
При поражении клапана происходят:
- Утолщение и укорочение створок.
- Склероз и фиброз клапанного кольца, хорд и сосочковых мышц.
- Всё это приводит к сужению просвета клапана.
Нарушения гемодинамики
- Перегрузка правого предсердия: Кровь с трудом проходит через суженное отверстие в диастолу, что приводит к её накоплению в правом предсердии и росту в нём давления.
- Компенсация и декомпенсация:
- Сначала развивается гипертрофия правого предсердия (менее выраженная, чем в левых отделах), которая временно поддерживает нормальный объём кровотока.
- Быстро наступает дилатация (расширение) предсердия.
- Растущее давление передаётся на систему верхней и нижней полых вен.
- Застой в большом круге кровообращения: Повышенное давление приводит к застою крови в большом круге. Включается компенсаторный механизм — депонирование крови в периферических венах, которые расширяются, уменьшая приток к сердцу.
- Особенность малого круга: Давление в малом круге кровообращения (лёгочных сосудах) остаётся нормальным или сниженным из-за уменьшенного выброса правого желудочка.
Клиническая картина и симптомы
Клиника обычно определяется основным сочетанным пороком (митральным/аортальным).
Собственные признаки трикуспидального стеноза:
- Общие: слабость, быстрая утомляемость, тахикардия.
- Связанные с застоем в большом круге:
- Тяжесть или боли в правом подреберье и эпигастрии (из-за увеличения печени и растяжения её капсулы).
- Диспептические расстройства: чувство переполнения желудка, отрыжка.
- Плотные, холодные, симметричные отёки.
- Набухание шейных вен, усиливающееся на вдохе (симптом Куссмауля).
- Симптом «прилива»: расширение вен кожи головы в положении лёжа.
- В терминальной стадии: кахексия (истощение), возможна желтушность кожи из-за поражения печени.
Аускультативные и инструментальные признаки
- Аускультация: Усиление I тона над мечевидным отростком, диастолический шум, усиливающийся на вдохе.
- ЭКГ: Признаки гипертрофии правого предсердия и умеренной гипертрофии правого желудочка. Часто встречается фибрилляция предсердий (особенно при сочетанных пороках).
Выводы
Стеноз трёхстворчатого клапана — редкий, обычно комбинированный порок, ведущий к перегрузке правого предсердия и системному венозному застою. Его клиническая картина часто маскируется симптомами сопутствующих пороков левых отделов сердца, но имеет характерные признаки, связанные с недостаточностью большого круга кровообращения.