Ваш конспект

Введение в курс по рефракционной хирургии

Цель курса — выделить ключевые концепции, критичные для успеха в рефракционной хирургии, которые часто упускаются из виду. В первой части рассматриваются основные варианты лечения для пациентов, прошедших полное клиническое и томографическое обследование, с помощью систематической методологии, включающей алгоритм и чек-лист.

Основные варианты рефракционной хирургии

Все методы лечения делятся на три категории:

• Кераторефракционные процедуры: LASIK, PRK, трансэпителиальная PRK.
• Факичные интраокулярные линзы (ФИОЛ).
• Рефракционная замена хрусталика (РЗХ) или экстракция прозрачного хрусталика.

Чек-лист для оценки пациента

Для каждого пациента необходимо последовательно оценить пять ключевых параметров перед выбором метода лечения.

Рефракционная ошибка

На основе сферического эквивалента (СЭ) используется следующий алгоритм:

• Миопия (близорукость):
  • СЭ < -5 D: варианты — поверхностная абляция (PRK) или ламеллярная абляция (LASIK).
  • СЭ от -5 D до -8 D: варианты — PRK, LASIK или ФИОЛ.
  • СЭ > -8 D: варианты — ФИОЛ или РЗХ.
• Гиперметропия (дальнозоркость):
  • СЭ < +4 D: вариант — LASIK.
  • СЭ > +4 D: варианты — ФИОЛ или РЗХ.
• Смешанный астигматизм: варианты — LASIK или ФИОЛ.

Этот номограмма применяется ко всем клиническим случаям.

Противопоказания ("Нельзя")

Перед выбором метода необходимо исключить следующие противопоказания:

• Для ФИОЛ: глубина передней камеры < 3 мм или возраст пациента > 40 лет.
• Для РЗХ: возраст пациента должен быть > 40 лет.
• Для кераторефракционных процедур (PRK/LASIK):
  • Оптическая зона должна быть > 6 мм.
  • Толщина роговицы должна быть не менее 470 мкм.
  • При поверхностной абляции (PRK) конечная толщина роговицы должна быть > 400 мкм.
  • При коррекции гиперметропии или смешанного астигматизма с помощью LASIK оптическая зона должна быть не менее 7 мм.

Мезопический зрачок

Мезопический зрачок критически важен для расчёта оптической зоны лечения.

• Расчёт оптической зоны: диаметр зоны абляции = (мезопический зрачок × 1.1) или (мезопический зрачок + 0.5 мм).
• Методы измерения: Наиболее точный прибор — пупиллометр. При его отсутствии можно использовать данные топографа, но необходимо убедиться, что измерение проводится в условиях приглушённого освещения, а голова пациента не накрыта, чтобы получить приблизительные данные мезопического зрачка.

Кератометрические показатели (K-readings)

Необходимо анализировать четыре показателя кривизны роговицы:

1. K1 (плоский K): важен при планировании миопической абляции.
2. K2 (крутой K): важен при планировании астигматической коррекции.
3. Kmax (максимальный K): самый важный показатель для гиперметропической абляции.
4. Km (средний K): критичен для планирования размера лоскута при LASIK.

Ключевые правила изменения кривизны:

• Каждая диоптрия миопической коррекции уменьшает K1 на 0.8 D. Итоговый K1 не должен быть ниже 34 D.
• Каждая диоптрия гиперметропической коррекции увеличивает Kmax на 1.2 D. Итоговый Kmax не должен превышать 49 D.
• Превышение этих пределов ведёт к высоким сферическим аберрациям.

Расчёт итоговой кривизны можно выполнить на эксимер-лазере, введя вершинное расстояние коррекции, или вручную по указанным формулам.

Риски, связанные со средним K (Km):

• Km > 46 D (крутая роговица): высокий риск образования прободного или псевдопрободного лоскута (buttonhole).
• Km < 40 D (плоская роговица): высокий риск образования свободного лоскута (free flap).
• Стратегия предотвращения: для плоской роговицы — большая ширина шарнира и меньший диаметр suction-кольца; для крутой — меньшая ширина шарнира и больший диаметр кольца.

Процент изменённой ткани (PTA)

Процент изменённой ткани (PTA) — это расчётный показатель, более значимый, чем остаточная толщина стромы.

• Формула: PTA = (Толщина лоскута + Глубина абляции) / Центральная толщина роговицы.
• Критическое значение: PTA не должен превышать 40%. Превышение значительно увеличивает риск эктазии, даже если остаточная толщина стромы кажется достаточной (например, 300 мкм).

Смещение зрачка (Pupil Offset)

Учёт смещения зрачка обязателен в трёх случаях: при гиперметропии, гиперметропическом астигматизме и миопическом астигматизме > -2 D. Необходимо согласовать три аспекта: угол каппа, профиль абляции и создание лоскута.

• Угол каппа (Angle Kappa) — это расстояние между центром зрачка и зрительной осью. Измеряется на топографе (прямо или косвенно) и вводится в лазер как смещение зрачка (pupil offset).
• Профиль абляции: Ввод смещения позволяет центрировать зону абляции по зрительной оси, а не по центру зрачка. Игнорирование этого ведёт к послеоперационным аберрациям высокого порядка (кома).
• Создание лоскута: Если смещение учтено в абляции, но лоскут создан по центру роговицы, часть абляции может прийтись на шарнир лоскута или выйти за его пределы, что приведёт к врастанию эпителия или смещению лоскута. Решение: лоскут также должен быть создан со смещением, центрированным по зрительной оси.

Заключение

Представленный чек-лист, включающий оценку рефракционной ошибки, мезопического зрачка, кератометрии, PTA и смещения зрачка, формирует системную основу для безопасного планирования рефракционной операции. Во второй части курса эти концепции будут применены к разбору клинических случаев.