Конспект

Строение поджелудочной железы

Поджелудочная железа выполняет экзокринную и эндокринную функции. Её функциональными единицами являются ацинусы и островки Лангерганса.

• Ацинусы: вырабатывают панкреатические ферменты для пищеварения.
• Островки Лангерганса: выполняют эндокринную функцию. В них содержатся:
  • Бета-клетки (преобладают) — вырабатывают инсулин, который снижает уровень глюкозы в крови.
  • Альфа-клетки — вырабатывают глюкагон, повышающий уровень глюкозы.
  • Дельта-клетки — вырабатывают соматостатин, подавляющий секрецию инсулина и глюкагона.

Транспорт глюкозы в клетки

Для проникновения глюкозы в клетки необходимы специальные переносчики — GLUT (глюкозные транспортеры). Их тип определяет зависимость процесса от инсулина.

• GLUT-4: находится в мышечной и жировой ткани (адипоцитах). Его синтез и работа зависят от инсулина. При дефиците инсулина глюкоза не может попасть в эти клетки.
• GLUT-1, 2, 3, 5: находятся в других тканях (эритроциты, печень, почки, мозг, кишечник). Их работа не зависит от инсулина, глюкоза проникает в клетки самостоятельно.

При инсулиновой недостаточности дефицит глюкозы возникает именно в мышцах и жировой ткани из-за нарушения работы GLUT-4.

Регуляция углеводного обмена

Баланс уровня глюкозы в крови поддерживается гормонами с противоположным действием.

• Инсулин: единственный гормон, снижающий уровень глюкозы.
• Контринсулярные гормоны (повышают уровень глюкозы):
  • Глюкагон (альфа-клетки поджелудочной железы)
  • Катехоламины (мозговой слой надпочечников)
  • Глюкокортикоиды (кора надпочечников)
  • Соматотропный гормон (гипофиз)
  • Тиреоидные гормоны (щитовидная железа)

Сахарный диабет развивается, когда действие контринсулярных гормонов преобладает над действием инсулина.

Нормы ключевых показателей

Для диагностики и понимания патологии важно знать нормальные значения.

• Глюкоза в крови: 3.3 — 5.5 ммоль/л. Превышение — гипергликемия.
• Глюкоза в моче: в норме отсутствует. Появление — глюкозурия.
• Суточный диурез: 1.5 — 2 л. Увеличение — полиурия.
• Кетоновые тела в крови: 0.06 — 0.1 ммоль/л.
• Лактат (молочная кислота): 0.4 — 1.4 ммоль/л.
• Осмолярность крови: 280 — 300 мосмоль/л.

Определение и классификация сахарного диабета

Сахарный диабет — синдром хронической гипергликемии, связанный с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина.

Первичный диабет (95% случаев)

Генетически обусловленное нарушение регуляции углеводного обмена.

• Сахарный диабет 1 типа (инсулинозависимый):
  • Причина: деструкция бета-клеток поджелудочной железы.
  • Характер: абсолютная недостаточность инсулина.
  • Дебют: чаще в детском/юношеском возрасте, сопровождается похудением («диабет худых»).
• Сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый):
  • Причина: дефект секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности.
  • Характер: относительная недостаточность инсулина (уровень гормона может быть нормальным или даже повышенным).
  • Дебют: чаще у взрослых с избыточной массой тела («диабет толстых»).

Другие типы

• Специфические типы: обусловлены генетическими дефектами бета-клеток, действием антител, болезнями поджелудочной железы.
• Гестационный диабет: возникает во время беременности.
• Вторичный диабет: развивается на фоне других заболеваний (панкреатит, опухоли, эндокринопатии с избытком контринсулярных гормонов).

Патогенез сахарного диабета 1 типа

В основе лежит аутоиммунное разрушение бета-клеток. Пусковыми факторами могут быть вирусы (Коксаки, краснуха), химические вещества, хронический панкреатит.

1. Фактор повреждает бета-клетки, изменяя их антигенные свойства.
2. Запускается аутоиммунная агрессия: активируются макрофаги, Т-лимфоциты, В-лимфоциты.
3. Вырабатываются антитела и цитокины (интерлейкины, ФНО), которые разрушают бета-клетки.
4. Развивается абсолютный дефицит инсулина.

Функции инсулина и последствия его дефицита

Инсулин активирует процессы утилизации глюкозы и синтеза запасов, одновременно подавляя процессы образования глюкозы.

Основные эффекты инсулина:

• Активирует синтез GLUT-4 для проникновения глюкозы в мышцы и жир.
• Активирует ключевые ферменты гликолиза (гексокиназа, фосфофруктокиназа).
• Стимулирует синтез гликогена (гликогеногенез).
• Подавляет распад гликогена и синтез глюкозы из неуглеводов (глюконеогенез).

При дефиците инсулина все эти процессы нарушаются, что приводит к гипергликемии.

Нарушения обмена веществ при диабете 1 типа

Дефицит инсулина нарушает не только углеводный, но и жировой с белковым обменом.

Нарушение липидного обмена

• Инсулин в норме подавляет липолиз (расщепление жиров). При его отсутствии липолиз резко усиливается.
• Последствия:
  1. Похудение (истощение жировой ткани).
  2. Избыток жирных кислот в печени → жировая инфильтрация.
  3. Избыточное образование кетоновых тел (ацетоуксусная, бета-оксимасляная кислоты, ацетон).
  4. Накопление кетоновых тел в крови (кетонемия) и моче (кетонурия).
  5. Развитие метаболического ацидоза (закисление крови). Кетоновые тела, особенно ацетон, угнетают ЦНС, что может привести к кетоацидотической коме.

Нарушение белкового обмена

Инсулин обладает анаболическим действием. При его дефиците:

• Усиливается катаболизм (распад) белков.
• Снижается синтез белков и антител.
• Последствия: гипер-аминоацидемия, азотемия, похудение, замедленное заживление ран, снижение иммунитета.

Патогенез сахарного диабета 2 типа

Этиология разнообразна, но суть одна — относительная недостаточность инсулина на фоне гипергликемии. Ключевое звено — инсулинорезистентность (снижение чувствительности тканей к инсулину).

Возможные механизмы развития:

• Нарушения в ЦНС (повышение аппетита, стресс).
• Дисфункция кишечника (нарушение выработки инкретинов).
• Заболевания почек.
• Избыток контринсулярных гормонов.
• Аутоантитела к инсулину или его рецепторам.
• Ожирение (жирные кислоты усугубляют инсулинорезистентность).

Клинические проявления сахарного диабета

Симптомы обусловлены гипергликемией и связанными с ней метаболическими сдвигами.

• Гипергликемия → Глюкозурия (при превышении почечного порога).
• Глюкозурия → Осмотический диурез (полиурия).
• Полиурия → Потеря жидкости → Обезвоживание (гипогидратация) → Полидипсия (жажда).
• Энергетическое голодание клеток → Полифагия (повышенный аппетит).
• Снижение объема циркулирующей крови → Гиповолемия.

Острые осложнения сахарного диабета

Кетоацидотическая кома

Характерна для диабета 1 типа (абсолютный дефицит инсулина).

• Патогенез: Гипергликемия → усиление липолиза → кетогенез → кетонемия и метаболический ацидоз → угнетение ЦНС, кома.
• Ключевые признаки: запах ацетона, дыхание Куссмауля, выраженная дегидратация.
• Анализы: резкое повышение глюкозы (до 35 ммоль/л), кетоновых тел, ацидоз (pH < 7.3).

Гиперосмолярная кома

Характерна для диабета 2 типа (относительный дефицит инсулина).

• Патогенез: Выраженная гипергликемия → резкое повышение осмолярности крови → сильный осмотический диурез и обезвоживание → гипогидратация мозга и кома. Кетоз не развивается (инсулин есть).
• Анализы: чрезвычайно высокий уровень глюкозы (до 55-60 ммоль/л), высокая осмолярность, кетоновые тела в норме.

Лактатацидотическая кома

• Патогенез: Нарушение утилизации глюкозы → накопление пирувата → его переход в лактат (молочную кислоту) → лактатацидоз → кома.
• Анализы: повышение лактата (до 7 ммоль/л и выше), ацидоз, уровень глюкозы может быть умеренно повышен, кетоновые тела в норме.

Хронические осложнения (поздние)

Развиваются из-за длительного воздействия гипергликемии на сосуды.

Макроангиопатии

Поражение крупных сосудов, ведущее к атеросклерозу.

• Механизмы:
  1. Нарушение липидного обмена → повышение холестерина и ЛПНП → отложение в стенках сосудов.
  2. Дисфункция эндотелия: повышение вязкости крови, снижение NO, гликозирование белков стенки сосуда → склонность к тромбозам.
• Исход: ишемическая болезнь сердца, инфаркты, инсульты, гангрена нижних конечностей.

Микроангиопатии

Поражение мелких сосудов (капилляров) и базальных мембран.

• Механизмы: гликозирование белков сосудистой стенки, накопление сорбитола в клетках, окислительный стресс.
• Основные проявления:
  • Диабетическая нефропатия (поражение почек).
  • Диабетическая ретинопатия (поражение сетчатки).
  • Диабетическая полинейропатия (поражение нервов).
  • Диабетическая дермопатия.

Сравнительная таблица диабета 1 и 2 типа