Желтуха и метаболизм билирубина
Ключевые тезисы
- Желтуха — это пожелтение кожи и глаз, вызванное повышением уровня билирубина в крови.
- Билирубин образуется при разрушении эритроцитов и проходит сложный путь метаболизма через печень.
- Характер желтухи (преобладание прямого или непрямого билирубина) указывает на локализацию проблемы.
- Причины желтухи разнообразны: от усиленного распада эритроцитов до болезней печени и препятствий оттоку желчи.
Образование и метаболизм билирубина
- Образование: Старые эритроциты (срок жизни ~120 дней) разрушаются макрофагами в селезёнке. Гемоглобин распадается, и в результате образуется неконъюгированный (непрямой, свободный) билирубин (НКБ).
- Транспорт: НКБ нерастворим в воде. В крови он связывается с альбумином и переносится в печень.
- Конъюгация в печени: Гепатоциты (клетки печени) с помощью фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы превращают НКБ в конъюгированный (прямой) билирубин (КБ), который растворим в воде.
- Выведение: КБ выделяется в желчь, поступает в желчный пузырь, а затем в кишечник.
- Судьба в кишечнике: В кишечнике билирубин превращается в уробилиноген. Часть его выводится с калом (придавая ему коричневый цвет), а часть всасывается обратно в кровь, окисляется до уробилина и выводится почками (придавая моче жёлтый цвет).
Почему возникает желтуха?
Желтуха появляется при нарушении любого этапа метаболизма билирубина, что приводит к его накоплению в крови. Для видимого пожелтения кожи достаточно уровня билирубина около 2.5 мг/дл. Первым желтеет белок глаз (склера), так как эластин в этой ткани имеет высокое сродство к билирубину.
Патологии с преобладанием НЕКОНЪЮГИРОВАННОГО билирубина
Повышение связано с избыточным образованием НКБ или нарушением его конъюгации.
Примеры:
- Гемолитическая анемия: Усиленное разрушение эритроцитов (гемолиз) создаёт избыток НКБ, с которым печень не справляется.
- Физиологическая желтуха новорождённых: У новорождённых незрелая печень (мало ферментов) и идёт активный распад фетальных эритроцитов. В тяжёлых случаях жирорастворимый НКБ может откладываться в базальных ганглиях мозга, вызывая ядерную желтуху (повреждение мозга). Лечение — фототерапия (свет преобразует молекулы билирубина в водорастворимую форму).
- Синдром Жильбера: Наследственное снижение активности фермента конъюгации. Желтуха может проявляться при стрессе, инфекции, голодании.
- Синдром Криглера-Найяра: Тяжёлое наследственное заболевание с практически полным отсутствием фермента конъюгации. Высокий риск ядерной желтухи.
Патологии с преобладанием КОНЪЮГИРОВАННОГО билирубина
Повышение связано с нарушением выведения уже обработанного печенью КБ.
Примеры:
- Синдром Дубина-Джонсона: Наследственный дефект белка-переносчика (MRP2), который должен выводить КБ из гепатоцитов в желчь. КБ накапливается в клетках печени и сбрасывается в кровь. Моча становится тёмной, печень темнеет.
- Обструктивная (механическая) желтуха: Что-то блокирует отток желчи (камни, опухоль, паразиты). Повышается давление в протоках, и компоненты желчи (КБ, желчные кислоты, холестерин) просачиваются в кровь.
- Последствия: тёмная моча, кожный зуд (от солей желчных кислот), стеаторея (жирный стул из-за нарушения всасывания жиров), дефицит жирорастворимых витаминов.
Смешанное повышение билирубина
- Вирусные гепатиты: Повреждаются гепатоциты. Это приводит:
- К нарушению конъюгации → повышение НКБ.
- К разрушению желчных протоков и попаданию желчи в кровь → повышение КБ.
- Моча становится тёмной из-за высокого уровня КБ.
Выводы
Желтуха — не болезнь, а симптом. Анализ соотношения фракций билирубина (прямого и непрямого) в крови является ключевым для диагностики и позволяет определить, на каком этапе — образовании, переработке в печени или выведении — произошёл сбой.