Конспект

Нормальный метаболизм билирубина

Желтуха — это синдром, характеризующийся желтым окрашиванием кожи и слизистых оболочек, возникающий вследствие нарушения обмена билирубина. Чтобы понять патогенез желтухи, необходимо знать нормальный метаболизм этого пигмента.

• Источник билирубина: Основной источник (80-85%) — гемоглобин, освобождающийся при распаде эритроцитов. Меньшая часть образуется из миоглобина и ферментов тканевого дыхания (цитохромы, каталаза).
• Образование непрямого билирубина: В макрофагах печени и селезенки гемоглобин распадается. Гем окисляется, в результате чего образуется биливердин, который затем восстанавливается до непрямого (свободного) билирубина.
• Транспорт: Непрямой билирубин нерастворим в воде, токсичен. В крови он связывается с альбумином, который транспортирует его к печени.
• Конъюгация в печени: В гепатоцитах происходит процесс конъюгации — присоединение глюкуроновой кислоты к непрямому билирубину ферментом УДФ-глюкуронилтрансферазой. Образуется прямой (связанный) билирубин.
• Выведение: Прямой билирубин растворим в воде, нетоксичен. С помощью транспортного белка MRP2 он экскретируется в желчь, поступает в кишечник.
• Превращения в кишечнике: Под действием микрофлоры прямой билирубин превращается в уробилиноген. Часть уробилиногена всасывается обратно в кровь (портокавальный кругооборот), часть выводится:
  • Из крови почками в виде уробилина (окрашивает мочу).
  • Из кишечника с калом в виде стеркобилина (окрашивает кал).

Непрямой билирубин: непрямой, неконъюгированный, токсичный, нерастворим в воде (но растворим в липидах), несвязанный.
Прямой билирубин: прямой, конъюгированный, нетоксичный, растворим в воде, связанный.

Нерастворимость непрямого билирубина в воде, но растворимость в липидах объясняет его нейротоксичность при высокой концентрации (проникает в липиды нейронов, вызывая билирубиновую энцефалопатию или ядерную желтуху).

Виды желтухи по патогенезу

В зависимости от уровня нарушения обмена билирубина выделяют три основных вида желтухи.

Надпечёночная (гемолитическая) желтуха

Проблема возникает до печени — в усиленном распаде (гемолизе) эритроцитов. Печень не успевает конъюгировать весь образовавшийся избыток непрямого билирубина.

• Причины:
  • Наследственные: мембранопатии, ферментопатии (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), талассемии.
  • Приобретенные: несовместимость крови матери и плода, переливание несовместимой крови, действие ядов, малярия, обширные гематомы.
• Механизм: Усиленный гемолиз → избыточное образование непрямого билирубина → превышение конъюгационной способности печени → накопление в крови непрямого билирубина.

Печёночная (паренхиматозная) желтуха

Проблема локализуется в самой печени (паренхиме), нарушается процесс захвата, конъюгации или экскреции билирубина гепатоцитами.

• Причины:
  • Наследственные ферментопатии: синдром Жильбера, Криглера-Найяра (дефицит УДФ-глюкуронилтрансферазы); синдром Дабина-Джонсона, Ротора (дефицит транспортного белка MRP2).
  • Приобретенные повреждения: интоксикации (яды, хлороформ), вирусные и паразитарные гепатиты, цирроз печени, внутрипечёночный холестаз.
• Механизм: Повреждение гепатоцитов → нарушение конъюгации и/или экскреции → накопление в крови и непрямого, и прямого билирубина.

Подпечёночная (обтурационная, механическая) желтуха

Проблема возникает после печени — в затруднении оттока уже образовавшейся желчи, содержащей прямой билирубин.

• Причины: Желчнокаменная болезнь (обструкция камнем), опухоль головки поджелудочной железы (сдавление извне), дискинезия желчевыводящих путей, рубцовые сужения, спаечный процесс.
• Механизм: Закупорка или сдавление желчевыводящих путей → затруднение оттока желчи → обратное всасывание прямого билирубина в кровь через слизистую желчных путей → накопление в крови прямого билирубина.

Дифференциальная диагностика видов желтухи

Различные виды желтухи можно отличить по комплексу признаков.

Для надпечёночной желтухи характерно увеличение ретикулоцитов, так как усиленный гемолиз рефлекторно стимулирует красный костный мозг к выбросу незрелых форм эритроцитов.