Конспект

Туберкулёз: от заражения до лечения

Ключевые тезисы

• Около 2 млрд человек инфицированы микобактерией туберкулёза, но у большинства инфекция протекает бессимптомно (латентная форма).
• Бактерия обладает уникальной восковидной, кислотоустойчивой клеточной стенкой, что делает её очень устойчивой во внешней среде.
• Патоген избегает уничтожения иммунной системой, выживая и размножаясь внутри макрофагов.
• Иммунный ответ формирует гранулёмы (очаги Гона), которые могут годами сдерживать инфекцию.
• При ослаблении иммунитета латентная инфекция может реактивироваться, приводя к активному заболеванию с серьёзными осложнениями.
• Лечение активного туберкулёза сложное, длительное и требует комбинации нескольких антибиотиков из-за растущей лекарственной устойчивости.

Возбудитель и эпидемиология

Микобактерия туберкулёза — тонкая палочковидная бактерия, строгий аэроб (нуждается в кислороде).

• Ключевая особенность: обладает восковидной клеточной стенкой за счёт миколовых кислот, что делает её кислотоустойчивой (окрашивается по Цилю-Нильсену) и очень устойчивой к слабым дезинфектантам и высыханию.
• Масштаб: около 2 млрд людей в мире инфицированы, но у подавляющего большинства — латентная инфекция без симптомов, которую иммунная система сдерживает.

Патогенез: как бактерия обманывает иммунитет

1. Заражение: происходит воздушно-капельным путём. Бактерии, избежав слизистых ловушек, попадают в альвеолы лёгких.
2. Захват макрофагами: макрофаги поглощают бактерии, заключая их в фагосому.
3. Уклонение от уничтожения: бактерия вырабатывает белок, который ингибирует слияние фагосомы с лизосомой, что позволяет ей выжить и начать размножаться внутри макрофага.
4. Формирование гранулёмы (очаг Гона): через ~3 недели клеточный иммунитет активируется. Иммунные клетки окружают очаг инфекции, формируя гранулёму, чтобы изолировать бактерии. Ткань в центре гранулёмы подвергается казеозному некрозу (творожистый распад).
5. Комплекс Гона: очаг Гона в лёгком + поражённый лимфатический узел с казеозным некрозом. Часто ткань кальцифицируется (комплекс Ранке). На этом этапе инфекция может быть полностью подавлена или перейти в латентную стадию.

Реактивация и распространение инфекции

При ослаблении иммунитета (ВИЧ, старение, другие болезни) латентная инфекция может реактивироваться.

• Локализация: чаще в верхних долях лёгких (высокое насыщение кислородом).
• Процесс: новый иммунный ответ вызывает казеозный некроз с тенденцией к кавитации (образованию полостей). Это позволяет бактериям распространяться:
  • По дыхательным путям → бронхопневмония.
  • По кровеносным сосудам → милиарный (системный) туберкулёз с поражением других органов (почки, мозговые оболочки, кости, лимфоузлы).

Диагностика

1. Скрининг:
   • Кожная проба (Манту): введение туберкулина. Положительная реакция указывает на инфицирование в прошлом, но не различает латентную и активную формы. Может быть ложноположительной после вакцинации БЦЖ.
   • Анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA): анализ крови, более специфичен, не зависит от БЦЖ.
2. Подтверждение активного туберкулёза:
   • Рентген грудной клетки (после положительного скрининга).
   • Исследование мокроты или бронхоальвеолярного лаважа: окрашивание, посев, ПЦР для выявления M. tuberculosis.

Лечение и контроль

• Латентная инфекция: длительный курс одного препарата (чаще изониазид 9 месяцев) для предотвращения реактивации.
• Активный туберкулёз: комбинация нескольких антибиотиков (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид) в течение многих месяцев под непосредственным наблюдением (DOT-терапия).
  • Пациенты заразны до нескольких недель лечения → необходима изоляция в палатах с отрицательным давлением, использование масок N95.
• Лекарственная устойчивость: серьёзная проблема. Существуют штаммы с множественной (МЛУ-ТБ) и широкой (ШЛУ-ТБ) лекарственной устойчивостью.
  • Для лечения устойчивых форм требуются специальные схемы, например, комбинация претоманида, бедаквилина и линезолида (одобрена FDA, эффективность ~90%, пероральный приём).

Выводы
Туберкулёз — глобальная инфекция, которая может десятилетиями существовать в латентной форме. Его уникальная биология позволяет уклоняться от иммунитета, а лечение осложнено необходимостью длительных курсов комбинированной терапии и ростом устойчивых к лекарствам штаммов.