Ваш конспект

Осмотр и пальпация грудной клетки

Ключевые тезисы:

• Осмотр грудной клетки делится на статический (оценка формы) и динамический (оценка дыхания).
• Пальпация позволяет определить болезненность, эластичность и голосовое дрожание.
• Изменения формы грудной клетки и характеристик дыхания являются важными объективными признаками патологии органов дыхания.

Статический осмотр (форма грудной клетки)

Оценка проводится, когда пациент стоит, без учета дыхания.

Правильная форма (симметричная, без деформаций):
Определяется по типу конституции через эпигастральный угол:
Эпигастральный угол — угол между рёберными дугами в области мечевидного отростка.

• Нормостеническая: угол ≈ 90°.
• Астеническая: угол < 90° (узкая, длинная клетка).
• Гиперстеническая: угол > 90° (широкая, короткая клетка).

Неправильная форма (патологическая):

1. Связанные с патологией органов дыхания:

• Эмфизематозная (бочкообразная): Расширена в передне-заднем направлении, увеличены межреберья, сглажены над- и подключичные ямки. Состояние похоже на глубокий вдох. Встречается при ХОБЛ.
• Паралитическая: Узкая, уплощенная, резко выражены надключичные ямки. Часто асимметрична из-за сморщивания лёгочной ткани (например, при раке лёгкого, плеврите).
• Асимметричная: Одна половина грудной клетки отстаёт в дыхании или западает.

2. Связанные с патологией скелета:

• Деформации грудины: Воронкообразная, килевидная, ладьевидная (часто при дисплазии соединительной ткани).
• Деформации позвоночника: Кифотическая, лордотическая, сколиотическая, кифосколиоз.

Динамический осмотр (характеристики дыхания)

Оценка проводится при активном, глубоком дыхании пациента. Это объективные признаки одышки.

1. Частота дыхательных движений (ЧДД):

• Норма: 16–20 в минуту.
• Тахипноэ (>20/мин): Характерно для рестриктивных нарушений (пневмония, ателектаз, пневмосклероз), а также при боли (травма, плеврит).
• Брадипноэ (<14/мин): При нарушении проходимости верхних дыхательных путей (отёк, опухоль), обструкции мелких бронхов (астма), угнетении дыхательного центра (тяжёлые интоксикации, агония).

2. Глубина дыхания:

• Поверхностное: Часто сочетается с тахипноэ (причины те же).
• Глубокое: Часто редкое. Бывает при обструктивных нарушениях (астма) или раздражении дыхательного центра (дыхание Куссмауля — глубокое, шумное, признак ацидоза при комах).

3. Ритм дыхания:

• Норма: Ритмичное.
• Патологические типы:
  • Дыхание Чейна-Стокса: Нарастание и убывание глубины с паузой.
  • Дыхание Биота: Ровные дыхательные движения с внезапными паузами.
  • Дыхание Грокко: Аритмичное без пауз.

4. Тип дыхания:

• Норма: У мужчин — брюшной (преобладает диафрагма), у женщин — грудной (преобладают межрёберные мышцы).
• Патология: Смена типа указывает на болезненность (например, грудной тип у мужчин при перитоните, брюшной у женщин при плеврите).

5. Соотношение вдоха и выдоха:

• Норма: 1 : 1.5 (выдох длиннее, так как он пассивен).
• Удлинение вдоха (инспираторная одышка): При нарушении проходимости верхних дыхательных путей (отёк гортани, опухоль).
• Удлинение выдоха (экспираторная одышка): При обструкции мелких бронхов (бронхоспазм при астме).

Пальпация грудной клетки

Цели: Определение болезненности, эластичности (резистентности) и голосового дрожания.

Голосовое дрожание — это вибрация грудной стенки, ощущаемая рукой, когда пациент громко произносит слова с буквой "Р" (например, "тридцать три").
Голосовое дрожание обусловлено проведением звука от голосовых связок через бронхи и лёгочную ткань.

В норме: Умеренной силы, одинаково с обеих сторон.

Изменения голосового дрожания:

Усиление (лучше проводится):

• Одностороннее: При уплотнении лёгочной ткани с проходимым бронхом (долевая или очаговая пневмония, компрессионный ателектаз). А также при наличии резонирующей полости, сообщающейся с бронхом (абсцесс, каверна).
• Двухстороннее: При диффузном уплотнении ткани (диффузный пневмосклероз).
• В норме у астеников (тонкая грудная стенка).

Ослабление (хуже проводится):

• Одностороннее: При наличии "прослойки" между лёгким и грудной стенкой, которая поглощает вибрации:
  • Жидкость в плевральной полости (гидроторакс).
  • Воздух в плевральной полости (пневмоторакс).
  • Утолщение плевры (фиброторакс).
  • Обтурационный ателектаз (бронх перекрыт, воздух не поступает).

Выводы:
Методичный осмотр и пальпация грудной клетки позволяют выявить важные объективные признаки: деформации, асимметрию, характеристики и тип одышки, а также изменения голосового дрожания. Эти данные являются ключевыми для формирования предварительного диагноза и определения дальнейшей тактики обследования.