Классификации кариеса зубов и патологическая анатомия
Ключевые тезисы
- Юридически значимым диагнозом является только диагноз по МКБ-10, который можно дополнять другими классификациями.
- В практической работе используется последовательность: диагноз по МКБ-10 → описание по любой классификации → план лечения по клиническим рекомендациям.
- Клинические рекомендации, размещённые на сайте Стоматологической ассоциации России, обязательны к применению.
- Патологический процесс при кариесе затрагивает не только эмаль, но и подлежащий дентин, вызывая в нём защитные и дегенеративные изменения.
Юридические основы и последовательность действий
- МКБ-10 — единый международный нормативно-правовой документ для постановки диагноза. В России действует с 1999 года.
- Без диагноза по МКБ-10 лечение юридически не оформлено.
- Коды МКБ-10 для кариеса:
- К02.0 — Кариес эмали (стадия пятна)
- К02.1 — Кариес дентина
- К02.2 — Кариес цемента
- К02.3 — Приостановившийся кариес
- После постановки диагноза по МКБ состояние описывается с помощью удобных клинических классификаций, а лечение планируется согласно утверждённым клиническим рекомендациям.
Клинические классификации кариеса
По глубине поражения (ММСИ)
- Кариес в стадии пятна: очаговая деминерализация эмали без полости.
- Белое пятно — активный процесс.
- Пигментированное пятно — стабилизированный процесс.
- Поверхностный кариес: дефект в пределах эмали.
- Средний кариес: полость в пределах эмали и дентина.
- Глубокий кариес: полость в дентине вблизи пульпы.
По другим критериям
- По течению: острый (быстрое развитие, светлые мягкие ткани) и хронический (медленное течение, твёрдые пигментированные ткани).
- По первичности: первичный, вторичный (новый очаг рядом с пломбой), рецидивный (возобновление под пломбой).
- По распространённости: локализованный и генерализованный (цветущий) — поражает множество зубов на фоне сниженного иммунитета, системных заболеваний, недостатка витаминов.
- По локализации: типичный (фиссуры, контактные и пришеечные поверхности) и атипичный (бугры, режущий край, гладкие поверхности).
Классификация кариозных полостей по Блэку
Включает 6 классов локализации полостей:
- I класс: Естественные углубления (фиссуры, слепые ямки).
- II класс: Контактные поверхности моляров и премоляров.
- III класс: Контактные поверхности резцов и клыков без нарушения угла коронки.
- IV класс: Контактные поверхности резцов и клыков с нарушением угла коронки.
- V класс: Пришеечные области всех зубов.
- VI класс: Атипичные полости на режущих краях и буграх.
Примечание по 5 классу: В современной практике кариес эмали в пришеечной области и кариес цемента (корневой) рассматриваются как разные патологии, требующие различных подходов к пломбированию.
Патологическая анатомия кариеса
Стадия белого (кариозного) пятна
- Изменения начинаются в подповерхностном слое эмали, более устойчивом к кислотам.
- В поляризованном свете видны зоны с разной степенью деминерализации (от 3 до 5), от поверхностной псевдоинтактной полоски до глубокой прозрачной зоны.
- Во всех зонах нарушена ориентация кристаллов гидроксиапатита, что снижает твёрдость эмали.
Изменения в дентине при кариесе эмали
- Под пятном в дентине начинается склероз (уплотнение) ткани — защитная реакция, замедляющая процесс.
- Дентинные канальцы становятся уязвимы для бактерий.
Средний и глубокий кариес
В дентине формируются характерные зоны (от полости к пульпе):
- Зона распада и деминерализации: разрушенный дентин с массой микроорганизмов.
- Зона прозрачного (склерозированного) дентина: канальцы минерализованы, границы стёрты.
- Зона интактного (здорового) дентина.
- Зона заместительного (вторичного) дентина: образуется пульпой в ответ на раздражение, имеет неправильное строение.
- В пульпе: снижается количество одонтобластов, происходят дегенеративные изменения.
- При глубоком кариесе слой прозрачного и интактного дентина может отсутствовать, а изменения в пульпе (вплоть до острого воспаления) выражены сильнее. Формируются "мёртвые пути" — заполненные воздухом и микробами канальцы со сниженной чувствительностью.
Особенности кариеса цемента
- Развивается только на оголённом корне.
- Инициируется актиномицетами, протекает без стадии белого пятна.
- Ранние очаги имеют прямоугольную форму и захватывают всю толщину цемента.
- Процесс медленный, имеет тенденцию к горизонтальному (циркулярному) распространению по корню.
Выводы
- Деминерализацию можно приостановить на любой стадии при тщательном удалении зубного налёта, кроме случаев с глубокими полостями, которые невозможно очистить.
- При лечении важно учитывать патоморфологические изменения в дентине и пульпе, чтобы избежать их усугубления из-за травматичного препарирования, использования раздражающих антисептиков или нарушения техники пломбирования.