Ваш конспект

Введение в расчет ИОЛ после корнеальной рефракционной хирургии

Расчет интраокулярной линзы (ИОЛ) после операций, таких как LASIK или PRK, представляет сложность, поскольку стандартные формулы, используемые для неоперированных глаз, дают ошибки. Для понимания проблемы сначала необходимо разобраться в формулах для "девственных" глаз, а затем изучить источники ошибок и методы их коррекции.

Формулы для неоперированных ("девственных") глаз

Формулы расчета ИОЛ можно разделить на три категории: регрессионные (основанные на накопленных данных), теоретические (основанные на математических расчетах) и комбинированные. Исторически они развивались через пять поколений.

• Первое поколение: формулы Фёдорова, Колин Брандер, Хоффера, Бинкхерста.
• Второе поколение: модифицированный Хоффер и SRK.
• Третье поколение: Holladay 1 и SRK II.
• Четвертое поколение: Olsen, SRK/T, Hoffer Q, Holladay 2.
• Пятое поколение: Haigis.

Ключевым этапом развития стало появление теоретических формул, которые ввели понятие ELP (Effective Lens Position) — эффективного положения линзы, то есть расстояния от передней поверхности роговицы до главной плоскости имплантированной ИОЛ. Современные формулы используют различные переменные (например, K-показатель, длину оси глаза, глубину передней камеры) для более точного прогнозирования ELP.

Важная цитата или мысль спикера

Точность формулы зависит от длины оси глаза (AL). Для коротких осей (менее 20 мм) лучше всего подходят Holladay 2 и Hoffer Q. Для средних осей (22-24.5 мм) — SRK/T, Hoffer Q и Holladay 1. Для длинных осей (более 26 мм) — SRK/T и Olsen. Haigis является лучшей формулой для глаз с торическими ИОЛ.

Источники ошибок при расчете ИОЛ после рефракционной хирургии

Применение стандартных формул к глазам, перенесшим LASIK или PRK, приводит к ошибкам из-за измененной геометрии роговицы. Выделяют три основных источника ошибок.

• Ошибка прибора (радиальная или зональная ошибка): Кератометры и топографы измеряют кривизну роговицы в центральной зоне 3.2 мм, а не точно в центре, где данные наиболее важны для расчета.
• Ошибка показателя преломления (K-ошибка): Стандартный индекс 1.3375, используемый для перевода радиуса кривизны в диоптрии, основан на соотношении кривизн передней и задней поверхностей роговицы (1.21). После хирургии это соотношение нарушается.
  • После миопической коррекции K-показатели завышаются, что ведет к недооценке силы ИОЛ и послеоперационной гиперметропии.
  • После гиперметропической коррекции K-показатели занижаются, что ведет к переоценке силы ИОЛ и послеоперационной миопии.
• Ошибка формулы: Большинство формул используют K-показатель для прогноза ELP. Из-за некорректного K после операции прогноз ELP также становится ошибочным.

После радиальной кератотомии добавляется четвертая ошибка — роговичная нестабильность, когда разрезы могут открыться во время факоэмульсификации, вызывая дополнительное уплощение роговицы.

Методы расчета ИОЛ для оперированных глаз

Существует два принципиальных подхода: использование K-независимой формулы или коррекция K-зависимых формул.

Самый простой путь — использовать K-независимую формулу Haigis, если она доступна в биометре. В противном случае необходимо применять метод двойного K (Double K method) для K-зависимых формул (например, Hoffer Q, Holladay 2). Этот метод требует отдельного определения предоперационного K (для прогноза ELP) и истинного послеоперационного K (для окончательного расчета силы ИОЛ).

Определение предоперационного K-показателя

1. Клинически известный метод: Использование данных из старого отчета или топографии.
2. Расчет по послеоперационным данным: Предоп. K = Истинный послеоп. K + Величина коррекции на уровне роговицы. Величина коррекции учитывается с алгебраическим знаком.
3. Расчет по задней кривизне роговицы: Использование нормального соотношения 1.21 между передней и задней кривизной для реконструкции исходной передней кривизны.
4. Использование произвольного значения: Если данных нет, можно ввести константу (42.0 D, 43.5 D или 45.0 D) в зависимости от суммы глубины передней камеры и толщины хрусталика.

Определение истинного послеоперационного K-показателя

Методы, зависимые от клинической истории (когда известен предоперационный K):
Истинный послеоп. K = Предоп. K + Величина коррекции на уровне роговицы.

Методы, независимые от клинической истории (когда предоперационных данных нет):

• Корригированные формулы: Эмпирическая формула Shammas (Истинный K = 1.14 × Измеренный K – 6.8), теоретическая формула или формула Corneal & Wang.
• Томографические методы: Наиболее точным считается эквивалентный K-показатель (EKR) по Holladay Report, взятый для зоны 3 мм. Показатели с других карт (Pentacam, Orbiscan, Galilei) требуют корректировки на определенные коэффициенты.

После радиальной кератотомии для измерения истинного K можно использовать томограф Tomey (показатель ACP) или устройство iTrace (показатель Effective Refractive Power).

Рекомендации и итоги

Согласно исследованию Haigis Rate Tracing, наиболее точными формулами для оперированных глаз являются Hoffer Q, Holladay 2 и Haigis Rate Tracing, используемые с методом двойного K.

Важные предостоперационные меры:

• Лечение синдрома сухого глаза, так как гиперосмолярность слезной пленки влияет на K-измерения.
• Убедиться, что формулы в биометре авторизованы и используют корректные константы (например, индекс 1.3375 для Hoffer Q).

Итоговый алгоритм выбора:

1. Для неоперированных глаз: Выбирать формулу в зависимости от длины оси глаза (AL).
2. Для оперированных глаз: Предпочтительнее всего формула Haigis (K-независимая). Если она недоступна, использовать Hoffer Q, Holladay 2 или Haigis Rate Tracing с методом двойного K.
3. В качестве вспомогательного инструмента можно использовать онлайн-калькулятор мощности ИОЛ на сайте ASCRS, который агрегирует данные по разным методам.