👁️‍🗨️ Подготовка к экзамену по рефракционной хирургии

Введение и приветствие

Сессия посвящена подготовке к экзамену по рефракционной хирургии и открыта для всех. В вебинаре участвуют профессор Синджаб, доктор Ахмед Бардан и профессор Кристофер Лю.

Об экзамене CertLRS: общие советы от доктора Ахмеда Бардана

Экзамен по сертификации в лазерной и рефракционной хирургии (CertLRS) состоит из пяти станций: предоперационная оценка, лазерные процедуры, безлазерные (линзовые) процедуры, осложнения, а также надлежащая медицинская практика и аудит.

Уровень экзамена: Это экзамен начального уровня, а не высшей категории. Экзаменаторы ожидают знания базовых, распространенных сценариев, а не редких случаев.
Управление временем: Ответственность за своевременные ответы лежит на кандидате. Если вы не знаете ответа, лучше честно сказать «не помню» и двигаться дальше, чтобы набрать баллы за другие вопросы.
Уверенность и ключевые слова: Отвечайте уверенно, как коллеге в клинике. Экзаменаторы слушают, чтобы уловить ключевые слова — их произнесение приносит баллы. Давайте прямые и конкретные ответы.
Базовые знания: Не удивляйтесь простым вопросам (например, о субъективной рефракции, топографии, кератите). Провал на базовых вопросах оценивается строже, чем на сложных.

Если вы сомневаетесь в ответе — не говорите его. Говорите только то, в чем уверены и можете аргументировать.

Стратегия успеха: говорите просто, уверенно, фокусируйтесь на ключевых словах и основах, не зацикливайтесь на сложных вопросах.

Разбор станций экзамена

Предоперационная оценка

Эта станция фокусируется на безопасности и отборе кандидатов.

Расчеты: Обязательно знать, как рассчитать остаточную толщину стромального ложа, зная пахиметрию и рефракционную ошибку.
Пределы безопасности: Необходимо помнить безопасные пределы для лазерной коррекции и факичных ИОЛ, а также факторы, повышающие риск эктазии.
Оценка поверхности глаза: Важно уметь оценивать состояние ocular surface (например, синдром сухого глаза) и понимать, как это влияет на планирование операции.
Противопоказания: В сценарии могут быть скрыты относительные или абсолютные противопоказания (например, пациент на иммуносупрессантах).

Осложнения рефракционной хирургии

Нужно уметь классифицировать осложнения на серьезные и частые.

Серьезные осложнения: Например, микробный кератит или эндофтальмит. Важно показать, что вы быстро распознаете их и действуете незамедлительно.
Распространенные осложнения: Например, складки на лоскуте (flap striae), врастание эпителия, haze после ФРК. Нужно знать их дифференциальную диагностику по фото, факторы риска, профилактику и лечение.
Структура ответа: При описании фотографии начинайте сразу («Это фотография щелевой лампы, на которой видно…»), не теряйте время. Перечисляйте дифференциальные диагнозы, план действий (например, «соскоб, посев, эмпирическая антибиотикотерапия») и критерии улучшения.

Лазерная рефракционная хирургия

Может пересекаться со станцией предоперационной оценки.

Типичный сценарий: Вам могут предоставить топографию/томографию пациента с пограничными параметрами для LASIK. Нужно проанализировать карты, пахиметрию, оценить стабильность рефракции и сделать вывод о пригодности для LASIK, SMILE или других методов.
Расчеты: Важно уметь рассчитывать процент измененной ткани (PTA) и глубину абляции.

Безлазерные (линзовые) процедуры

Вопросы могут быть похожи на экзаменационные по катарактальной хирургии, но с акцентом на рефракционные аспекты.

Фокус на концепциях: Вопросы будут о концепциях выбора линз (монофокальные, торические, EDOF, мультифокальные), а не о конкретных моделях.
Клинический сценарий: Часто дается история пациента с определенными зрительными потребностями (например, водитель), чтобы спровоцировать обсуждение оптимального выбора ИОЛ.
Обсуждение рисков: Нужно уметь обсуждать компромиссы при выборе премиальных линз (например, диспфотопсии при мультифокальных линзах).

Надлежащая медицинская практика и аудит

Эту тему подробно осветил профессор Лю. Ключевые области: аудит (включая графики Waring), клиническое руководство (governance), отчетность об инцидентах (never events), стандарты рефракционной хирургии и рекламы.

По всем станциям: отвечайте структурированно, начинайте с самых вероятных диагнозов, не ищите «подвох» в вопросах и демонстрируете осведомленность о серьезных рисках.

Клинические разборы случаев с профессором Синджабом

Случай 1: Тонкая роговица у кандидата на рефракционную операцию

Пациент с миопическим астигматизмом и тонкой роговицей (480 мкм на одном глазу, менее 470 мкм на другом).

Анализ топографии: Ключевые шаги — оценка кривизны (Km), толщины в самом тонком месте, переднего и заднего возвышения на диаметре 8 мм, симметрии, индексов BAD (Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia Display). В данном случае все параметры в норме, кроме толщины.
Вывод и альтернативы: Фемто-LASIK исключен из-за недостаточной толщины. Поверхностная абляция (ФРК) возможна, но с осторожностью из-за толщины менее 470 мкм. Факичные ИОЛ не рекомендуются, так как глубина передней камеры менее 3 мм (офф-лейбл использование). Ленсэктомия не показана. Решение требует взвешенного обсуждения с пациентом.

Случай 2: «Тихий» риск эктазии у пациента с гиперметропией

Пациент с гиперметропией +3.0 D. Топография в норме, но биомеханика (Corvis ST) показывает красные флаги (патологические TBI/CBI). Обнаруживается, что его брат-близнец имеет явные признаки кератоконуса.

Ключевой вывод: Даже при идеальной топографии семейный анамнез эктатических заболеваний или патологическая биомеханика являются абсолютным противопоказанием к рефракционной хирургии.
Для экзамена: Демонстрация того, что вы спрашиваете о факторах риска (семейный анамнез, трение глаз) до принятия решения, высоко ценится экзаменаторами.

Случай 3: Влияние синдрома сухого глаза на топографию

Пациент, готовящийся к катарактальной хирургии, имеет неровную топографию с асимметрией и очаговым истончением.

Дифференциальная диагностика: Не всякая irregularity — это кератоконус. Часто причиной является синдром сухого глаза, который вызывает нерегулярность эпителия и высокие аберрации.
Тактика: Перед любыми измерениями (биометрия, расчет ИОЛ) и операцией необходимо провести лечение ocular surface. Продолжительность лечения зависит от тяжести (от 1 недели до месяца).
Важность: Особенно критично при планировании установки премиальных ИОЛ, так как послеоперационная сухость может свести на нет их преимущества.

Случай 4: «Серая зона» и PRK Extra (ФРК с кросс-линкингом)

Пациент с легкими топографическими отклонениями, не являющимися явным кератоконусом. Обсуждается целесообразность проведения ФРК с профилактическим кросс-линкингом (PRK Extra).

Мнение экспертов: Для экзамена и в практике, основанной на доказательствах, такая процедура не рекомендуется. Нет убедительных данных о ее пользе для неэктатических роговиц, при этом есть риск гиперкоррекции (прогрессирующего уплощения).
Этический аспект: Информированное согласие не защищает хирурга, если процедура не имеет прочной доказательной базы и приводит к осложнениям.

Случай 5: Мониторинг после имплантации факичных ИОЛ

Обсуждается послеоперационное наблюдение после имплантации ICL.

График наблюдения: Осмотр в день операции, на следующий день, через неделю, затем ежегодно (спекулярная микроскопия, ВГД).
Оптимальный vault (зазор): Идеальный диапазон — от 250 до 750 микрон. Решение об эксплантации принимается не только по цифрам, но и по клинической картине (повышение ВГД, дисперсия пигмента). Значение менее 100 мкм является красным флагом для удаления.

Случай 6: Ошибки автоматической диагностики

Пациенту с нормальными картами, но с «горячими точками» на топографии автоматический анализатор ошибочно поставил диагноз «кератоконус».

Не полагайтесь слепо на диагноз, поставленный прибором. Вы должны самостоятельно анализировать все карты (эпителиальные, задние возвышения) и соотносить данные, прежде чем принимать клиническое решение о перекрестном связывании.

Главный урок: Топография и томография — это инструменты для принятия решений хирургом, а не заменяющие его автоматические системы.

Надлежащая медицинская практика (GMP) от профессора Кристофера Лю

Основные принципы

Действуйте в соответствии с высшими этическими стандартами, как если бы за вами постоянно наблюдали. Столпы медицинской этики: не навреди, ставьте интересы пациента на первое место, будьте честны, открыты и справедливы. Личная выгода (слава, деньги) не должна быть приоритетом.

Реклама и маркетинг

Должны быть социально ответственными и не вводить в заблуждение.

Не рекомендуется: Использование одобрений знаменитостей без раскрытия финансовых отношений, ограниченные по времени предложения, финансовые стимулы, пакетные сделки («купи одну операцию — получи вторую бесплатно»), розыгрыши операций в качестве призов.
Рекомендуется: Указывать реальный диапазон цен, согласовывать рекламу с информацией для пациентов и формой согласия, всегда включать предупреждение о рисках.

Ключевые области GMP

Знания и навыки: Будьте компетентны в своей области. Обучение должно проходить по схеме: теория → наставничество → supervised practice → самостоятельная работа. Поддерживайте знания на современном уровне через курсы и конференции.
Партнерство с пациентом: Уважайте права, достоинство и конфиденциальность пациента. Обеспечивайте равное отношение независимо от личных характеристик. Поддерживайте пациента в принятии решений, но не решайте за него. При ошибках будьте откровенны.
Работа в команде: Уважайте коллег, не терпите буллинг и харассмент. Поощряйте открытое обсуждение осложнений и проблем безопасности. Клиническое суждение не должно перевешиваться коммерческим давлением.
Доверие и профессионализм: Будьте честны в отношении своего опыта и квалификации. Избегайте финансовых или эмоциональных отношений с пациентами.

Специфика для рефракционной хирургии

Консультация и согласие: Это процесс, начинающийся с маркетинговых материалов. Необходимо обсуждать все варианты, включая отказ от лечения, и подробно разъяснять даже редкие, но катастрофические риски. Нельзя получать информированное согласие в день операции (должен быть период «охлаждения»).
Документация: Ведение подробной и точной документации критически важно для защиты в случае судебных разбирательств.
Аудит: Обязательно ведение и анализ клинических данных для оптимизации номограмм и улучшения результатов. Знание графиков Waring для отчетности об исходах обязательно для экзамена.
Инфраструктура: Клиника и операционная должны соответствовать стандартам (регистрация, контроль температуры/влажности, резервное питание, калибровка оборудования).