Ваш конспект

Острый лейкоз: патогенез, классификация и лечение

Ключевые тезисы

• Острый лейкоз — это онкологическое заболевание крови, характеризующееся быстрым и неконтролируемым накоплением незрелых клеток (бластов).
• Существует два основных типа: Острый миелоидный лейкоз (AML) и Острый лимфобластный лейкоз (ALL).
• Патогенез одинаков: мутации приводят к блокировке созревания клеток и их бесконтрольному делению, что вытесняет нормальные клетки крови.
• AML чаще встречается у пожилых, ALL — у детей.
• Лечение направлено на уничтожение бластов и восстановление нормального кроветворения.

Нормальное кроветворение и его нарушение

Все клетки крови начинаются как гемопоэтические стволовые клетки (мультипотентные клетки-предшественники). Они дифференцируются в два пути:

• Миелоидный путь: образует эритроциты, тромбоциты и гранулоциты (нейтрофилы, базофилы, эозинофилы).
• Лимфоидный путь: образует лимфоциты (Т-клетки, B-клетки, натуральные киллеры).

При остром лейкозе мутация клеток-предшественников в костном мозге нарушает этот процесс:

1. Клетки не могут созреть и остаются на стадии бластов.
2. Бласты бесконтрольно делятся, занимая пространство и ресурсы костного мозга, вытесняя нормальные клетки.

Классификация острых лейкозов

Острый лимфобластный лейкоз (ALL)

• Чаще встречается у детей.
• Подразделяется на:
  • Т-клеточный ALL: пролиферация предшественников Т-клеток.
  • B-клеточный ALL: пролиферация предшественников B-клеток.
• Частые причины: хромосомные транслокации (например, между 12 и 21 или 9 и 22, образующие Филадельфийскую хромосому).

Острый миелоидный лейкоз (AML)

• Чаще встречается у пожилых.
• Классифицируется по:
  • Хромосомным транслокациям (например, транслокация 15 и 17 при остром промиелоцитарном лейкозе разрушает ген рецептора ретиноевой кислоты).
  • Морфологии бластов: включает острый промиелоцитарный, миеломонобластный, монобластный и другие типы.

Состояния, предшествующие AML:

• Миелодиспластический синдром: дефектное созревание миелоидных клеток и накопление бластов (<20%), которое может прогрессировать до AML (>20%).
• Синдром Дауна (трисомия 21 хромосомы).

Факторы риска: облучение и химиотерапия при лечении других видов рака.

Патогенез и клинические проявления

Механизм развития одинаков для AML и ALL:

1. Незрелые бласты накапливаются в костном мозге.
2. Они попадают в кровь и могут оседать в органах (печень, селезенка, лимфоузлы, тимус при Т-клеточном ALL).
3. Это приводит к:
   • Анемии (недостаток эритроцитов).
   • Тромбоцитопении (недостаток тромбоцитов).
   • Лейкопении (недостаток функциональных лейкоцитов).

Особенности при остром промиелоцитарном лейкозе: активация свертывания крови вместе с тромбоцитопением может привести к диссеминированной внутрисосудистой коагуляции.

Общие симптомы:

• Усталость (анемия).
• Длительные кровотечения (тромбоцитопения).
• Частые инфекции (лейкопения).
• Боль в костях (из-за расширения костного мозга).
• Гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки) и лимфаденопатия (увеличение лимфоузлов), более выраженные при ALL.
• При остром промиелоцитарном лейкозе — отек десен.
• При Т-клеточном ALL — увеличение тимуса (может обнаруживаться при обследовании средостения).

Диагностика

1. Обследование мазка периферической крови: показывает много бластов (миелобластов при AML, лимфобластов при ALL).
2. Биопсия костного мозга: ключевой критерий — процент бластов повышается от нормы (1-2%) до >20%.
3. Дифференциация AML и ALL проводится по морфологии бластов и иммунофенотипированию (маркеры):
   • Миелобласты: крупные клетки с тонким хроматином, видными ядрышками. При остром промиелоцитарном лейкозе в цитоплазме могут быть палочки Ауэра (агрегаты миелопероксидазы).
   • Лимфобласты: мелкие клетки с грубым хроматином, маленькими ядрышками, мало цитоплазмы с гранулами гликогена.
   • Иммунофенотипирование: например, TdT (ДНК полимераза) — маркер лимфобластов, CD10 — маркер B-клеток.

Лечение

Лечение направлено на уменьшение количества бластов для восстановления нормального кроветворения. Основные методы:

• Химиотерапия
• Трансплантация стволовых клеток или костного мозга

Особый случай — острый промиелоцитарный лейкоз (AML):
Лечение препаратом полностью транс-ретиноевая кислота (ATRA) — производное витамина А. ATRA связывается с поврежденным рецептором ретиноевой кислоты и заставляет бласты созревать в нейтрофилы, которые затем погибают.

Выводы

Острый лейкоз — это агрессивное заболевание крови, вызванное мутацией в клетках-предшественниках, приводящей к накоплению незрелых и функционально неполноценных бластов. Это нарушает производство всех нормальных клеток крови (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов), вызывая характерные симптомы (анемия, кровотечения, инфекции). Диагноз ставится на основе анализа крови и костного мозга, а лечение зависит от типа лейкоза и направлено на эрадикацию бластных клеток.