Топографическая анатомия и оперативная хирургия надплечья и плеча
Ключевые тезисы:
Надплечье — фиксированная часть верхней конечности, состоящая из нескольких областей.
Главный сосудисто-нервный пучок в этой зоне — подключичный.
Знание анатомии критически важно для безопасного выполнения доступов, пункций и перевязок сосудов.
Существуют "критические зоны" на артериях, где их перевязка ведет к гибели конечности.
Структура надплечья
Надплечье — собирательное понятие, включает области:
- Подключичная (переднее положение).
- Дельтовидная (латеральное положение).
- Лопаточная (заднее положение).
- Подмышечная (промежуточное положение).
Подключичный сосудисто-нервный пучок
Главный пучок надплечья. Его компоненты (в порядке от поверхностного к глубокому):
- Подключичная вена — самое переднее и нижнее положение.
- Медиальный пучок плечевого сплетения — между веной и артерией.
- Подключичная артерия — промежуточное положение.
- Латеральный пучок плечевого сплетения — самое латеральное, высокое и глубокое положение.
- Задний пучок плечевого сплетения — лежит позади артерии.
Важные моменты:
- Артерия проходит между лестничными мышцами, вена — впереди них.
- При переломах ключицы чаще всего повреждается подключичная вена.
Доступы к подключичному пучку
Для доступа к пучку за ключицей используются два основных доступа, требующие перепиливания ключицы:
- Доступ Джанелидзе (U-образный).
- Доступ Петровского (Т-образный).
Пункция подключичной вены
Точка доступа: граница между медиальной и средней третями ключицы, отступив вниз 1.5–2 см.
Направление иглы: снизу вверх, спереди назад, снаружи внутрь.
Возможные осложнения:
- Прокол плевры и легкого.
- Воздушная эмболия (из-за отрицательного давления в вене).
- Повреждение других компонентов сосудисто-нервного пучка.
Альтернативный путь: катетеризация через головную вену (v. cephalica) в дельтовидно-грудной борозде.
Подмышечная область и артерия
Три отдела подмышечной артерии: по отношению к малой грудной мышце.
Ориентиры для доступа: передний край волосяного покрова, граница передней и средней трети ямки, продолжение дельтовидно-грудной борозды.
Нервы из плечевого сплетения:
- От латерального пучка: мышечно-кожный нерв и латеральная ножка срединного нерва.
- От медиального пучка: медиальная ножка срединного нерва, локтевой нерв, кожные нервы плеча и предплечья.
- От заднего пучка: лучевой и подмышечный нервы.
Критическая зона кровоснабжения
Критическая зона — участок между отхождением подлопаточной артерии (от подмышечной) и глубокой артерии плеча (от плечевой).
- Перевязка артерии проксимальнее (выше) этих ветвей ведет к гибели конечности.
- Перевязка дистальнее (ниже) позволяет крови поступать через анастомозы.
Плечо и его сосудисто-нервный пучок
Границы плеча: сверху — край дельтовидной мышцы, снизу — на 2 поперечных пальца выше мыщелков плечевой кости.
Плечевой сосудисто-нервный пучок включает:
- Плечевая артерия (a. brachialis) с двумя сопровождающими венами.
- Срединный нерв — в верхней трети латерально от артерии, в средней — пересекает ее, в нижней — медиально.
- Локтевой нерв — в верхней трети рядом с артерией, затем уходит через медиальную межмышечную перегородку.
- Лучевой нерв — изначально в заднем мышечном ложе.
Доступ к плечевой артерии: осуществляется не по медиальной борозде (чтобы не повредить основную вену и кожный нерв), а на 1 см кпереди от нее.
Лучевой нерв и его уязвимость
Проекция лучевого нерва:
- Верхняя точка: середина заднего края дельтовидной мышцы.
- Нижняя точка: середина между нижней и средней третью латеральной борозды двуглавой мышцы.
Нерв проходит в плечемышечном канале (спиральном) вместе с глубокой артерией плеча.
Повреждение нерва приводит к "свисающей кисти" (паралич разгибателей).
Опасность при наложении жгута:
В средней трети плеча жгут прижимает нерв к кости, вызывая паралич.
В верхней трети плеча (у основания дельтовидной мышцы) давление распределяется на мышцы, нерв не травмируется.
Выводы:
Детальное знание топографии надплечья и плеча — основа безопасной хирургической практики.
Выбор уровня перевязки артерий и точки доступа должен учитывать расположение коллатералей и нервов.
Предотвращение ятрогенных повреждений (особенно лучевого нерва и плевры) требует строгого соблюдения анатомических ориентиров.