Конспект

Сахарный диабет: этиология, патогенез и клиника

Ключевые тезисы

• Сахарный диабет — синдром хронической гипергликемии, связанный с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина.
• Различают два основных типа: диабет 1 типа (абсолютный дефицит инсулина, аутоиммунный) и диабет 2 типа (относительный дефицит на фоне инсулинорезистентности).
• Патогенез затрагивает все виды обмена: углеводный, жировой и белковый.
• Осложнения делятся на острые (коматозные состояния) и хронические (макро- и микроангиопатии).

Основное содержание

Анатомия и физиология регуляции

• Поджелудочная железа имеет экзокринную (ацинусы) и эндокринную (островки Лангерганса) части.
• Островки Лангерганса содержат:
  • Бета-клетки (преобладают) — вырабатывают инсулин (снижает глюкозу в крови).
  • Альфа-клетки — вырабатывают глюкагон (повышает глюкозу в крови).
  • Дельта-клетки — вырабатывают соматостатин (подавляет секрецию инсулина и глюкагона).

Транспорт глюкозы в клетки

• Глюкозные транспортеры (GLUT) — белки, обеспечивающие проникновение глюкозы в клетки.
• GLUT-4 — инсулинозависимый транспортер, находится в мышцах и жировой ткани (адипоцитах). Без инсулина не активируется, что ведет к дефициту глюкозы в этих тканях.
• GLUT-1,2,3,5 — инсулиннезависимые, но внутриклеточный метаболизм глюкозы в органах, где они расположены (печень, почки), также регулируется инсулином.

Регуляция углеводного обмена

• Инсулин — единственный гормон, снижающий уровень глюкозы в крови.
• Контринсулярные гормоны (повышают глюкозу): глюкагон, катехоламины, глюкокортикоиды, соматотропный гормон, тиреоидные гормоны.
• Преобладание контринсулярных гормонов или дефицит инсулина ведет к гипергликемии и сахарному диабету.

Нормы лабораторных показателей

• Глюкоза крови: 3.3 — 5.5 ммоль/л.
• Глюкоза в моче: в норме отсутствует.
• Кетоновые тела в крови: 0.06 — 0.1 ммоль/л.
• Лактат (молочная кислота): 0.4 — 1.4 ммоль/л.
• Осмолярность крови: 280 — 300 мосмоль/л.

Этиологическая классификация сахарного диабета

Первичный диабет (95% случаев)

1. Сахарный диабет 1 типа (инсулинозависимый)

   • Причина: Аутоиммунная деструкция бета-клеток поджелудочной железы.
   • Характер: Абсолютный дефицит инсулина.
   • Особенности: Чаще в детском/юношеском возрасте, начало острое, характерно похудение ("диабет худых").

2. Сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый)

   • Причина: Дефект секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности.
   • Характер: Относительный дефицит инсулина (уровень может быть нормальным или даже повышенным).
   • Особенности: Чаще у взрослых с избыточной массой тела, начало медленное ("диабет толстых").

3. Другие специфические типы (генетические дефекты, болезни экзокринной части поджелудочной железы и др.).

4. Гестационный диабет (диабет беременных).

Вторичный диабет

• Связан с другими заболеваниями: эндокринопатии (избыток контринсулярных гормонов), болезни поджелудочной железы, прием лекарств (глюкокортикоиды), генетические синдромы.

Факторы риска: ожирение, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, наследственность, женский пол, стресс.

Патогенез и нарушения обмена веществ

Сахарный диабет 1 типа (абсолютный дефицит инсулина)

• Нарушение углеводного обмена: Гипергликемия из-за отсутствия активации инсулинозависимых процессов (синтез GLUT-4, гликогена, подавление глюконеогенеза).
• Нарушение жирового обмена:
  • Отсутствие подавления липолиза → усиленный распад жиров → похудение.
  • Избыток жирных кислот в печени → усиление кетогенеза → накопление кетоновых тел (ацетон, ацетоуксусная, бета-оксимасляная кислоты) → кетоацидоз.
• Нарушение белкового обмена:
  • Преобладание катаболизма над анаболизмом → похудение, гипер-аминоацидемия, азотемия.
  • Снижение синтеза антител и белка → снижение иммунитета, плохое заживление ран.

Сахарный диабет 2 типа (относительный дефицит инсулина)

• Инсулин есть, но его действие ослаблено (инсулинорезистентность) или секреция недостаточна.
• Гипергликемия развивается при преобладании контринсулярных гормонов.
• Жировой обмен: липолиз не усиливается, характерно ожирение. Кетоз обычно не развивается.

Клинические проявления

• Гипергликемия → глюкозурия (при превышении почечного порога) → осмотический диурез (полиурия) → потеря жидкости → гипогидратация → полидипсия (жажда).
• Энергетический голод клеток → полифагия (повышенный аппетит).
• Гиповолемия (снижение объема циркулирующей крови).

Острые осложнения (коматозные состояния)

1. Кетоацидотическая кома

• Причина: Абсолютный дефицит инсулина (СД 1 типа).
• Механизм: Выраженный кетоацидоз → угнетение ЦНС.
• Признаки: Запах ацетона изо рта, дыхание Куссмауля, дегидратация.
• Анализы: Высокая гипергликемия (до 35 ммоль/л), кетонемия, кетонурия, метаболический ацидоз (pH < 7.3).

2. Гиперосмолярная кома

• Причина: Относительный дефицит инсулина (СД 2 типа).
• Механизм: Крайняя гипергликемия → гиперосмолярность → осмотический диурез → тяжелая дегидратация → гиповолемия → тромбозы, угнетение ЦНС.
• Признаки: Резко выраженные полиурия и полидипсия, сильная дегидратация.
• Анализы: Очень высокая глюкоза (до 55-60 ммоль/л), высокая осмолярность (>350 мосмоль/л), кетоновые тела в норме.

3. Лактатацидотическая кома

• Причина: Накопление лактата (молочной кислоты) на фоне относительной инсулиновой недостаточности и гипоксии.
• Механизм: Нарушение утилизации глюкозы → накопление пирувата → его переход в лактат → лактатацидоз.
• Анализы: Уровень лактата повышен (>7 ммоль/л), pH снижен, гликемия умеренная, кетоновые тела в норме.

Хронические осложнения

Макроангиопатии (поражение крупных сосудов)

• Механизм: Нарушение липидного обмена → гиперхолестеринемия → атеросклероз. Дисфункция эндотелия → повышение вязкости крови, снижение NO → тромбообразование.
• Проявления: ИБС, инфаркт миокарда, ишемический инсульт, диабетическая стопа.

Микроангиопатии (поражение мелких сосудов)

• Механизм: Гликозирование белков сосудистой стенки, утолщение базальных мембран, накопление сорбитола в тканях.
• Проявления:
  • Диабетическая ретинопатия (поражение сетчатки).
  • Диабетическая нефропатия (поражение почек).
  • Диабетическая полинейропатия (поражение нервов).

Основные отличия диабета 1 и 2 типа

Выводы
Сахарный диабет — сложное эндокринное заболевание с нарушением всех видов обмена. Понимание различий в этиологии и патогенезе 1 и 2 типа критически важно для диагностики, прогноза и выбора терапии. Основная цель лечения — коррекция гипергликемии для предотвращения острых и хронических осложнений.