Венозные анастомозы: клиническая анатомия

Ключевые тезисы

В организме существуют три крупных венозных коллектора: система верхней полой вены, система нижней полой вены и система воротной вены.
Места соединения венозных сетей разных систем называются межсистемными анастомозами.
Анастомозы активируются при нарушении оттока крови в одной из систем, обеспечивая обходные пути (шунтирование) для поддержания гемодинамики.
Конечная цель венозного оттока — доставить кровь в правое предсердие.

Три системы венозных коллекторов

Система верхней полой вены (vena cava superior): собирает кровь от головы, шеи, верхних конечностей и частично от грудной стенки (через непарную и полунепарную вены).
Система нижней полой вены (vena cava inferior): собирает кровь от нижних конечностей, органов малого таза и парных органов брюшной полости (почек, надпочечников), а также от печени (через печёночные вены).
Система воротной вены (vena portae): собирает венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости (желудок, кишечник, поджелудочная железа, селезёнка) и несёт её в печень для детоксикации.

Типы межсистемных анастомозов

Кава-кавальные анастомозы: соединения между системами верхней и нижней полых вен.
Порто-кавальные анастомозы: соединения между системой воротной вены и системами полых вен (верхней или нижней).

Кава-кавальные анастомозы (пути обхода при блоке верхней полой вены)

Активируются, например, при сдавлении верхней полой вены опухолью средостения. Кровь ищет пути в нижнюю полую вену и далее в правое предсердие.

Основные пути шунтирования:

Через переднюю брюшную стенку: Верхняя полая вена → Плечеголовные вены → Внутренние грудные вены → Верхние надчревные вены (vv. epigastricae superiores) → Анастомозы с нижними надчревными венами (vv. epigastricae inferiores) → Наружные подвздошные вены → Общие подвздошные вены → Нижняя полая вена.
Через поверхностные сосуды: Похожий маршрут, но через поверхностную надчревную вену (v. epigastrica superficialis) в бедренную вену (v. femoralis).
Через непарную/полунепарную систему: Верхняя полая вена → Непарная/полунепарная вены → Поясничные восходящие вены → Поясничные вены → Нижняя полая вена.
Через позвоночные сплетения: Верхняя полая вена → Непарная вена → Межрёберные вены → Спинальные вены → Внутрипозвоночные венозные сплетения → Поясничные вены → Нижняя полая вена.

Порто-кавальные анастомозы (пути обхода при блоке воротной вены)

Активируются при нарушении оттока в системе воротной вены (портальная гипертензия). Причины: цирроз печени, опухоль головки поджелудочной железы, сдавление воспалёнными лимфоузлами.

Клинические последствия портальной гипертензии:

Асцит — выход жидкой части плазмы из переполненной воротной вены в брюшную полость.
Активация обходных анастомозов, ведущая к характерным симптомам.

Основные пути шунтирования и клинические проявления:

В области кардии желудка: Воротная вена → Левая желудочная вена (v. gastrica sinistra) → Венозное сплетение пищевода → Непарная вена → Верхняя полая вена.
- Симптом: Расширение вен пищевода, истончение их стенок. Кровь, смешиваясь с соляной кислотой желудка, образует солянокислый гематин. При рвоте — массы цвета «кофейной гущи».
В области прямой кишки: Воротная вена → Селезёночная вена → Нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior) → Верхняя прямокишечная вена (v. rectalis superior) → Анастомоз со средними и нижними прямокишечными венами (vv. rectales mediae et inferiores) → Внутренняя подвздошная вена → Нижняя полая вена.
- Симптом: Расширение геморроидальных вен. Кровь, попадающая в кишечник, смешивается с содержимым, образуя дёгтеобразный стул — мелена.
В области пупка (передней брюшной стенки): Воротная вена → Околопупочные вены (vv. paraumbilicales) → Анастомозы с верхними и нижними надчревными венами.
- Симптом: Расширение подкожных вен вокруг пупка, образующее картину «головы Медузы».

Выводы

Межсистемные венозные анастомозы — это резервные пути оттока крови, жизненно важные при нарушении проходимости основных венозных коллекторов.
Активация порто-кавальных анастомозов при портальной гипертензии приводит к специфическим клиническим симптомам: асциту, «голове Медузы», рвоте «кофейной гущей» и мелене.
Эти симптомы не являются строго специфичными только для портальной гипертензии (например, «кофейная гуща» бывает при язве желудка, а мелена — при кровотечениях из кишечника), поэтому для постановки диагноза необходима комплексная диагностика.