Антипсихотические средства (нейролептики)
Ключевые тезисы
- Шизофрения — хроническое психическое заболевание с позитивными (бред, галлюцинации) и негативными (апатия, аутизм) симптомами.
- Патогенез связан с комбинированными генетическими нарушениями, ведущими к изменению архитектоники коры головного мозга.
- Основные теории развития: серотониновая, дофаминовая и глутаматная.
- Антипсихотики устраняют проявления психоза, их выбор зависит от симптоматики и профиля побочных эффектов.
- Типичные (первое поколение) нейролептики в основном блокируют дофаминовые D₂ рецепторы, эффективны против позитивной симптоматики, но часто вызывают экстрапирамидные нарушения.
- Атипичные (второе поколение) нейролептики преимущественно блокируют серотониновые 5-HT₂ₐ рецепторы, влияют на негативную симптоматику, но могут вызывать метаболические нарушения.
Шизофрения: общие сведения
- Шизофрения — хроническое заболевание, манифестирующее в возрасте 16-30 лет.
- Основная симптоматика: потеря связи с реальностью, галлюцинации, нарушение мышления, социальной и профессиональной жизнедеятельности.
- Психоз — психическое расстройство с ложными убеждениями, галлюцинациями и нарушением мышления. Шизофрения — особый вид психоза.
- Патогенез: комбинированная патология генов → нарушение миграции нейронов у плода → изменение цитоархитектоники коры.
Теории развития шизофрении
- Серотониновая теория (наиболее современная). Изучение психоделиков (ЛСД, мескалин) — агонистов серотониновых рецепторов — дало толчок к развитию теории. Атипичные антипсихотики (клозапин, кветиапин) блокируют подтип серотониновых рецепторов 5-HT₂ₐ.
- Дофаминовая теория. Ранее считалась основной, но не объясняет все аспекты болезни.
- Позитивные симптомы (бред, галлюцинации) связаны с гиперактивацией дофаминергической системы (мезолимбический путь).
- Негативные симптомы (апатия, аутизм) и когнитивные нарушения связаны со снижением дофаминергической активности (мезокортикальный путь).
- Глутаматная теория. Связана с дофаминовой. Гипофункция NMDA-рецепторов (ингибируются фенциклидином, кетамином) ведёт к нарушению регуляции дофаминергической системы.
Классификация и механизм действия антипсихотиков
Типичные антипсихотики (первое поколение)
- Действие: блокада дофаминовых D₂ рецепторов.
- Эффект: устранение в основном позитивной симптоматики.
- Недостаток: высокий риск лекарственного паркинсонизма из-за блокады рецепторов в нигростриатной зоне.
- Примеры: галоперидол, трифлуоперазин, хлорпромазин.
Атипичные антипсихотики (второе поколение)
- Действие: блокада в основном серотониновых 5-HT₂ₐ рецепторов и, в меньшей степени, дофаминовых D₂.
- Эффект: воздействие на негативную симптоматику и когнитивные нарушения.
- Недостаток: метаболические побочные эффекты (диабет, гиперхолестеринемия, увеличение веса).
- Примеры: клозапин, рисперидон, оланзапин, арипипразол.
Эффекты антипсихотиков в зависимости от локализации блокады рецепторов
- Мезолимбический путь (D₂): антипсихотический эффект (снижение позитивной симптоматики).
- Нигростриатный путь (D₂): экстрапирамидные нарушения (паркинсонизм, дистония, акатизия).
- Триггерная зона рвотного центра (D₂): противорвотный эффект (кроме арипипразола).
- Тубероинфундибулярная система (D₂): повышение уровня пролактина → гинекомастия, галакторея.
- Гипоталамус (D₂): гипотермия.
- Блокада других рецепторов:
- М-холинорецепторы: антихолинергические эффекты (сухость во рту, запоры, задержка мочи).
- α₁-адренорецепторы: снижение артериального давления, тахикардия.
- H₁-гистаминовые рецепторы: седация, увеличение массы тела.
Показания к применению
- Шизофрения (типичные — при позитивной симптоматике, атипичные — при негативной).
- Профилактика тошноты и рвоты (типичные).
- Маниакальные симптомы, возбуждение.
- Синдром Туретта (тики).
- Биполярное расстройство, резистентная депрессия (вспомогательно).
Основные побочные эффекты и их коррекция
- Экстрапирамидные нарушения (лекарственный паркинсонизм, дистония, акатизия):
- Коррекция: снижение дозы, смена препарата, центральные холиноблокаторы (циклодол), димедрол.
- Злокачественный нейролептический синдром (гипертермия, ригидность, спутанность сознания):
- Коррекция: немедленная отмена нейролептика, дантролен, бромокриптин.
- Гиперпролактинемия (галакторея, гинекомастия, импотенция):
- Коррекция: смена препарата.
- Метаболические нарушения (увеличение веса, гипергликемия, гиперлипидемия):
- Характерны для клозапина, оланзапина.
- Антихолинергические эффекты (сухость во рту, запоры, нечеткость зрения).
- Кардиальные эффекты (удлинение QT, аритмии) — для клозапина, тиоридазина.
- Агранулоцитоз — серьезный риск для клозапина.
Принципы лечения шизофрении
- Первая линия: атипичные нейролептики (кроме клозапина из-за риска агранулоцитоза).
- При выраженной агрессивности: типичные нейролептики (галоперидол) + бензодиазепины.
- При резистентных формах: клозапин.
- Для плохо контролируемых пациентов: депо-формы препаратов (галоперидол, флуфеназин).
- Длительность лечения: после первого эпизода — не менее 12 месяцев, после повторных рецидивов — часто пожизненно.
- Важно: дозу повышают медленно, препараты нельзя резко отменять.