Средства, влияющие на периферическую нервную систему
Ключевые тезисы
- Препараты, влияющие на периферическую нервную систему, делятся на средства, действующие на афферентную (чувствительную) и эфферентную (двигательную) иннервацию.
- Средства, влияющие на афферентную иннервацию, подразделяются на препараты угнетающего и стимулирующего действия.
- К угнетающим средствам относятся местные анестетики, вяжущие, обволакивающие и адсорбирующие препараты.
- К стимулирующим средствам относятся раздражающие препараты, рефлекторные стимуляторы дыхания, отхаркивающие, горечи, слабительные и желчегонные средства рефлекторного действия.
Средства угнетающего действия
Местные анестетики
Местные анестетики — это лекарственные препараты, которые обратимо снижают возбудимость чувствительных нервных окончаний или блокируют проведение афферентных импульсов, устраняя все виды чувствительности в зоне иннервации.
Историческая справка
- Родоначальник — кокаин (алкалоид листьев коки), выделен в 1860 г.
- 1884 г. — доклад Карла Коллера о местной анестезии кокаином в офтальмологии.
- 1905 г. — синтезирован новокаин (прокаин).
- 1943 г. — синтезирован лидокаин, ставший новым стандартом.
Требования к местным анестетикам: растворимость в воде, стабильность, избирательность действия, минимальное резорбтивное действие, отсутствие раздражающего эффекта, быстрое и продолжительное действие.
Химическая структура и классификация
Структура включает ароматическое ядро (липофильность), промежуточную цепочку и аминоалкильную группу (специфичность). Классификация по типу связи в цепочке:
- Сложные эфиры (прокаин/новокаин, тетракаин/дикаин, бензокаин/анестезин).
- Нестабильны в растворе, гидролизуются холинэстеразой, чаще вызывают аллергию, короткое действие.
- Сложные амиды (лидокаин, артикаин/ультракаин, бупивакаин).
- Стабильны, гидролизуются в печени, реже вызывают аллергию, более продолжительное действие.
Механизм действия
Препараты в форме липофильных оснований проникают через мембрану, связываются с рецепторами натриевых каналов изнутри, пролонгируя их неактивное состояние. Это блокирует вход ионов натрия и развитие потенциала действия, нарушая проведение нервного импульса.
Фармакокинетические параметры
- Мощность зависит от липофильности.
- Скорость наступления эффекта зависит от концентрации и константы диссоциации.
- Длительность действия зависит от липофильности, сродства к белкам, константы диссоциации и местного кровотока.
- Токсичность (местная и системная) определяется липофильностью и связыванием с белками плазмы.
Виды местной анестезии
- Терминальная (поверхностная): на коже/слизистых (бензокаин, тетракаин, лидокаин).
- Инфильтрационная: послойное пропитывание тканей (прокаин, лидокаин, бупивакаин, артикаин).
- Проводниковая (стволовая): блокада нервного ствола/сплетения (те же препараты в более высоких концентрациях).
- Спинальная: введение в субарахноидальное пространство (лидокаин, бупивакаин).
Резорбтивное действие и побочные эффекты
- На ЦНС: двухфазное действие (возбуждение, затем угнетение), возможны судороги, угнетение дыхания.
- На сердечно-сосудистую систему: снижение АД, аритмии (бупивакаин обладает высокой кардиотоксичностью).
- Прочие эффекты: блокада вегетативных ганглиев, снижение тонуса гладкой мускулатуры.
- Побочные эффекты: сонливость, гипотензия, головокружение, аллергии (чаще у эфиров), коллапс.
- Противопоказания: аллергия, недостаточность ферментов метаболизма, возрастные ограничения, некоторые заболевания (глаукома, бронхиальная астма).
Профилактика токсического действия: использование малотоксичных препаратов, соблюдение доз, медленное введение, пробная доза с эпинефрином, вербальный контакт с пациентом.
Характеристика отдельных препаратов
- Кокаин: не применяется из-за высокой токсичности, адреномиметик непрямого действия.
- Дикаин (тетракаин): сильный, но высокотоксичный, только для терминальной анестезии.
- Анестезин (бензокаин): для поверхностной анестезии, плохо растворим в воде.
- Новокаин (прокаин): малотоксичный, короткого действия, обладает седативным, антиаритмическим, спазмолитическим действием.
- Лидокаин: для всех видов анестезии, сильнее и длительнее новокаина, эффективный антиаритмик.
- Артикаин (ультракаин): современный, высокоэффективный, длительного действия, низкая системная токсичность.
- Бупивакаин: длительного действия (до 4 ч), высокая кардиотоксичность.
Взаимодействие с другими лекарствами
- Вазоконстрикторы (эпинефрин, фенилэфрин): уменьшают абсорбцию анестетика, увеличивают длительность и безопасность. Противопоказаны при анестезии пальцев, носа, уха, при ряде заболеваний.
- Наркотические анальгетики: пролонгируют действие.
- Ингибиторы холинэстеразы: увеличивают длительность действия эфиров.
- Бета-адреноблокаторы: повышают риск аритмий и коллапса.
- Сульфаниламиды: их активность снижается новокаином.
Вяжущие средства
Образуют защитную пленку из денатурированного белка на поверхности кожи/слизистых.
- Эффекты: уменьшение боли, отека, противовоспалительное, антимикробное, в высоких концентрациях — прижигающее.
- Классификация:
- Органические (танин).
- Растительные (кора дуба, зверобой).
- Неорганические (соли висмута, свинца, алюминия, цинка, меди, серебра).
Обволакивающие средства
Образуют защитную пленку, не денатурируя белки (крахмальная слизь, слизь семян льна). Применяются при воспалениях ЖКТ.
Адсорбирующие средства
Тонкие инертные порошки с высокой поверхностной активностью, связывают раздражающие вещества.
- Препараты: активированный уголь, кремния диоксид коллоидный (Полисорб), смектит диоктаэдрический (Смекта), лигнин гидролизный (Полифепан, Фильтрум).
- Применение: отравления, метеоризм, диарея, аллергии, язвенная болезнь.
Средства стимулирующего действия (Раздражающие средства)
Вызывают деполяризацию чувствительных нервных окончаний, оказывая местное и рефлекторное действие: улучшают кровоснабжение, трофику тканей, ослабляют боль.
Препараты:
- Растительные: ментол (ментол, валидол), горчичники (синигрин), плоды стручкового перца (капсаицин), масло терпентинное очищенное (скипидар).
- Синтетические: раствор аммиака, метилсалицилат, финалгон.
Механизмы действия:
- Местное: боль, гиперемия, отек за счет высвобождения гистамина, серотонина, брадикинина.
- Рефлекторное (сегментарное): улучшение кровоснабжения и трофики внутренних органов, обезболивающий "отвлекающий" эффект.
- Общее рефлекторное: стимуляция дыхательного и сосудодвигательного центров (нашатырный спирт).
- Нейрогуморальное: усиление выделения эндорфинов, энкефалинов, глюкокортикоидов, что подавляет воспаление.
Выводы
Средства, влияющие на афферентную иннервацию, представляют собой обширную группу препаратов с принципиально разными механизмами — от полной блокады проведения болевого импульса (местные анестетики) до рефлекторной стимуляции трофики и обезболивания (раздражающие средства). Выбор препарата зависит от цели воздействия (обезболивание, защита, стимуляция), пути введения и профиля безопасности.