Ваш конспект

Инфекционный эндокардит

Заголовок: Инфекционное поражение внутренней оболочки сердца (эндокарда) с формированием вегетаций и тромбов, **

Ключевые тезисы:

• Инфекционный эндокардит (ИЭ) — воспаление внутренней оболочки сердца (эндокарда), ассоциированное с колонизацией микроорганизмами (бактерии, грибы, реже вирусы) и формированием вегетаций (скоплений тромбоцитов, фибрина, микроорганизмов).
• Вегетации — ключевой патологический элемент. Могут отрываться, вызывать тромбоэмболические осложнения.
• Этиология: Преимущественно бактериальная (стафилококки, стрептококки), реже — грибковая, вирусная.
• Патогенез: Повреждение эндокарда → адгезия тромбоцитов и фибрина → колонизация бактериями → формирование вегетаций → местное разрушение клапана и системные осложнения (сепсис, эмболии).
• Клиническая картина: Неспецифические конституциональные симптомы (лихорадка, озноб, потливость, слабость) и кардиальные симптомы (шумы в сердце, сердечная недостаточность).
• Диагностика: УЗИ сердца (трансэзофагеальное — золотой стандарт), гемокультура (посев крови), общий анализ крови/мочи.
• Лечение: Длительная (4–6 недель) эмпирическая антибиотикотерапия, при показаниях — хирургическое (протезирование клапана, санация очага).

Основное содержание

1. Определения

• Эндокард — внутренняя оболочка сердца, покрывающая камеры и клапаны.
• Инфекционный эндокардит (ИЭ) — инфекционное воспаление эндокарда, чаще всего с вовлечением клапанного аппарата.

2. Патогенез (Как развивается болезнь)

Развивается при сочетании нескольких факторов:

1. Повреждение эндокарда (врождённые пороки,приобре тённые пороки,протезирование клапана, дегенеративные процессы).
2. Бактериемия (попадание микроорганизмов в кровоток). Источники: стоматологические манипуляции, внутривенные инъекции/катетеры, инфекции мочеполовой системы, кожи.
3. Адгезия и колонизация бактерий на повреждённом эндокарде. Формируется "стерильная" вегетация из тромбоцитов и фибрина.
4. Колонизация бактериями из кровотока и их размножение внутри вегетации, защищённой от иммунной системы. Образуется инфекционная вегетация.
5. Прогрессирование:
   • Разрушение клапана → клапанная недостаточность → сердечная недостаточность.
   • Фрагментация вегетаций → тромбоэмболия (головной мозг, селезёнка, почки, лёгкие).
   • Постоянный выброс бактерий в кровь → сепсис.

3. Этиология (Причины)

• Острый ИЭ (быстрое, тяжёлое течение): чаще Staphylococcus aureus (очень агрессивна).
• Подострый ИЭ (медленное течение): чаще Streptococcus viridans другие стрептококки.
• Основные возбудители:
  • Стафилококки (35-40%) — лидеры, включая S. aреус (острый ИЭ) и эпидермидис (подострый ИЭ, при протезах).
  • Стрептококки (20-30%): Streptococcus viridans другие.
  • Энтерококки (10%): часто у пожилых, при патологии ЖКТ, мочеполовой системы.
  • Грибы (менее 5%): у иммунокомпрометированных пациентов, при длительных в/в катетерах, протезах.

4. Клиническая картина

А. Конституциональные (общие) симптомы: Лихорадка, озноб, ночные поты, слабость,потеря веса.
Б. Кардиальные симптомы:

• • Новые шумы в сердце — важнейший признак (регургитация на поражённом клапане).
  • Признаки сердечной недостаточности (одышка, отёки) — главная причина смерти.
  • Нарушения проводимости (при распространении инфекции на миокард) — могут быть АВ-блокады.
    В. Симптомы, связанные с иммунными комплексами и микроэмболиями:
  • Пятна Рота (кровоизлияния в сетчатку).
  • Узелки Ослера (болезненные узелки на подушечках пальцев).
  • Пятна Джейнуэя (безболезненные геморрагические пятна на ладонях,подошвах).
  • Геморрагии сплинтера (линейные кровоизлияния под ногтями).
    Г. Симптомы тромбоэмболических осложнений:
  • Инсульт (эмболия в сосуды головного мозга).
  • Инфаркт селезёнки или почки.
  • Пневмония (при правостороннем ИЭ).
  • Менингит, энцефалит.

5. Диагностика

А. Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови: Лейкоцитоз, анемия, повышение СОЭ.
2. Общий анализ мочи: Гематурия, протеинурия.
3. Гемокультура (посев крови) — ключевое исследование. Берут 3 пробы крови из разных вен с интервалом 30-60 минут до назначения антибиотиков.
4. Серология (при отрицательной гемокультуре и подозрении на редких возбудителей).
   Б. Инструментальные исследования:
5. Эхокардиография (ЭхоКГ) — золотой стандарт.
   • Трансэзофагеальная ЭхоКГ более информативна (лучше видит вегетации, абсцессы).
   • Позволяет увидеть вегетации, абсцессы, дисфункцию клапанов.
     2 . ЭКГ головного мозга/органов брюшной полости при подозрении на эмболии.
6. Рентген органов грудной клетки (при подозрении на пневмонию).
7. Колоноскопия/стоматологический осмотр для поиска входных ворот инфекции.

6. Лечение

А. Антимикробная терапия

• Эмпирическая терапия начинается сразу после забора гемокультур.
• Целевая терапия назначается по результатам гемокультуры и чувствительности.
• • Длительность: 4-6 недель (в среднем).
  • Основные схемы:
  • Нативнаяция клапана: Обычно бензилпенициллин + гентамицин или ванкомицин + гентамицин (при аллергии на пенициллин).
  • Протез клапана/поздний ИЭ: Ванкомицин + гентамицин + рифампицин.
    В. Хирургическое лечение
    Показания:

1. Большие вегетации (>10 мм).
   2 . Гемодинамическое прогрессирование сердечной недостаточности из-за порока.
2. Абсцессы, фистулы.
3. Устойчивость инфекции к адекватной антибиотикотерапии.
   С. Ведение пациентов: Обязательна бригадный подход (кардиолог, инфекционист, кардиохирург).

Выводы
Инфекционный эндокардит — серьёзное, потенциально фатальное заболевание, требующее быстрой диагностики идлительной,терапии. Ключ к успеху — раннее подозрение,своевременное начало лечения. Профилактика антибиотиками показана только высокорисковым пациентам перед определёнными вмешательствами.