Проводники чувствительности и типы её нарушений
Ключевые тезисы
- Чувствительность — это способность нервной системы через рецепторы воспринимать раздражения (боль, температура, давление, тактильные ощущения).
- Анализатор состоит из трёх блоков: периферический (рецепторы), проводниковый и центральный (кора головного мозга).
- Нарушения чувствительности делятся на три основных типа: периферический, сегментарный и проводниковый.
- Для топической диагностики важно отвечать на два вопроса: какие виды чувствительности нарушены (поверхностная/глубокая) и где локализуется поражение.
Виды чувствительности
Чувствительность делится на простые и сложные виды.
Простые виды чувствительности:
- Поверхностная: болевая, температурная, тактильная.
- Глубокая: мышечно-суставное чувство, вибрационная чувствительность, чувство давления.
Сложные виды чувствительности: требуют интеграции в коре (дискриминационная, двумерно-пространственное чувство).
Анатомия проводящих путей
Афферентные проводники (чувствительные) подчиняются общим правилам:
- Состоят из трёх нейронов.
- Второй нейрон всегда совершает перекрест на противоположную сторону.
- Первый и третий нейроны для поверхностной и глубокой чувствительности расположены на одних и тех же анатомических уровнях.
- Общий корковый конец — постцентральная извилина теменной доли.
Проводники поверхностной чувствительности:
- Первый нейрон: тело в спинномозговом ганглии.
- Второй нейрон: клетки в задних рогах спинного мозга. Их аксоны сразу перекрещиваются и идут в составе спиноталамического пути (в боковых и передних канатиках).
- Третий нейрон: клетки в таламусе (зрительном бугре). Их аксоны идут через заднюю ножку внутренней капсулы в кору.
Проводники глубокой чувствительности:
- Первый нейрон: тело в спинномозговом ганглии. Его аксон не заходит в серое вещество, а направляется прямо в задние канатики спинного мозга (пучки Голля и Бурдаха).
- Второй нейрон: клетки в ядрах тонкого и клиновидного пучков в продолговатом мозге. Здесь происходит перекрест, и аксоны присоединяются к путям поверхностной чувствительности, образуя медиальную петлю.
- Третий нейрон: также в таламусе, далее — в кору.
Ключевое различие: Вторые нейроны и их перекресты для поверхностной и глубокой чувствительности находятся на разных уровнях (спинной мозг vs. продолговатый мозг). Это объясняет феномен диссоциированных нарушений при поражениях спинного мозга.
Типы нарушений чувствительности
Для диагностики определяют: 1) Какие виды чувствительности страдают; 2) Где локализовано поражение.
1. Периферический тип
- Условие: Поражение периферической нервной системы (нервы, сплетения, корешки).
- Какие виды: Страдают все виды чувствительности (и поверхностная, и глубокая).
- Где (подтипы):
- Корешковый: В зоне иннервации одного корешка (дерматом).
- Полиневритический («перчатки и носки»): Симметричное поражение дистальных отделов конечностей.
- Мононевритический: Поражение одного периферического нерва.
- Множественный мононеврит: Асимметричное поражение нескольких нервов.
2. Сегментарный тип
- Условие: Поражение сегмента спинного мозга (его серого вещества, в частности задних рогов).
- Какие виды: Страдает только поверхностная чувствительность. Глубокая не страдает, так как её проводники идут в обход серого вещества.
- Где: В зоне иннервации одного сегмента (дерматом). Это называется диссоциированным или заднероговым синдромом.
Общее у корешкового и сегментарного типа: Нарушения возникают в зоне одного дерматома. Различие: При корешковом типе страдают все виды чувствительности, при сегментарном — только поверхностная.
3. Проводниковый тип
- Условие: Поражение проводящих путей в спинном или головном мозге (белое вещество).
- Какие виды: На уровне спинного мозга (ниже перекреста медиальной петли) страдают все виды чувствительности ниже уровня поражения. На уровне головного мозга (выше продолговатого) — также все виды на противоположной (контралатеральной) стороне тела.
- Где: Нарушения возникают ниже уровня поражения проводника.
- Подтип — корковый: Поражение постцентральной извилины. Характерны симптомы выпадения (утрата чувствительности) на противоположной стороне и симптомы раздражения (парестезии, сенситивные джексоновские припадки).
Терминология нарушений
- Симптомы выпадения: Анестезия (полная утрата), гипестезия (снижение).
- Симптомы раздражения: Гиперестезия (повышение), парестезии (онемение, мурашки).
- Симптомы извращения: Дизестезия (неадекватное восприятие, например, холод как тепло).
Выводы
- Понимание анатомии проводящих путей поверхностной и глубокой чувствительности — основа топической диагностики.
- Три типа нарушений (периферический, сегментарный, проводниковый) четко различаются по условию возникновения, виду страдающей чувствительности и зоне проявления.
- Для постановки топического диагноза у постели больного необходимо последовательно ответить на два вопроса: «Какие виды чувствительности нарушены?» и «Где находится очаг поражения?».