Ваш конспект

Концепции в рефракционной хирургии: клинические примеры

Перед рассмотрением клинических случаев необходимо пройти пятипунктовый чек-лист для оценки пациента и выбора подходящей хирургической методики.

• Рефракционная ошибка: определяет возможные варианты в алгоритме лечения.
• Мезопический зрачок: измеряется для определения необходимого оптического зоны (OZ), к которому обычно добавляют 0.5 мм.
• Кератометрические показатели (K-чтения): важны для избежания осложнений при формировании лоскута и для расчётов лечения.
• Процент изменённой ткани (PTA): критический параметр для безопасного проведения LASIK; должен быть менее 40%.
• Смещение зрачка (pupil offset): необходимо учитывать при наличии плюсового компонента в рефракции или астигматизме выше -2.0 D.

Клинические примеры

Случай 1: Миопия -4.0 D

Пациент с миопией -4.0 D, мезопический зрачок 5.70 мм, толщина роговицы 520 мкм. По алгоритму возможны поверхностная абляция (PRK) и ламеллярная абляция (LASIK).

PRK:

• OZ = 5.70 + 0.5 = 6.2 мм (приемлемо, >6 мм).
• Глубина абляции: 56 мкм.
• Финальная толщина роговицы: 520 - 56 = 464 мкм (приемлемо, >400 мкм).

LASIK:

• OZ = 6.2 мм.
• Глубина абляции: 55 мкм.
• При толщине лоскута 130 мкм: PTA < 40%, остаточная строма >300 мкм — приемлемо.
• Влияние на K-чтения: плоский K снизится до 41.8 D (в допустимом диапазоне >34 D).

Оба метода — PRK и LASIK (с лоскутом 130 мкм) — допустимы для данного пациента.

Случай 2: Миопия -7.0 D

Пациент с миопией -7.0 D, зрачок 5.9 мм, толщина роговицы 530 мкм. Варианты: PRK, LASIK, имплантация факичных ИОЛ (ФИОЛ).

PRK:

• OZ = 6.4 мм, глубина абляции 103 мкм.
• Финальная толщина: 530 - 103 = 427 мкм — приемлемо.

LASIK:

• При OZ 6.4 мм глубина абляции 107 мкм.
• При лоскуте 120 мкм: PTA > 40% — неприемлемо.
• При лоскуте 100 мкм: PTA становится приемлемым, остаточная строма 323 мкм.
• Влияние на K: плоский K снизится с 43.0 до 37.4 D — приемлемо.

ФИОЛ: возможен при хорошей глубине передней камеры (ПК).

Для LASIK в этом случае допустима только толщина лоскута 100 мкм. Пациенту подходят все три метода.

Случай 3: Сложный миопический астигматизм (-6.0/-2.0 D)

Пациент с миопией -6.0 D и астигматизмом -2.0 D, зрачок 5.25 мм, толщина роговицы 550 мкм. Варианты: PRK, LASIK, ФИОЛ.

PRK:

• При OZ = 5.75 мм (5.25+0.5) — неприемлемо (<6 мм).
• При OZ = 6.0 мм: глубина абляции 105 мкм, финальная толщина 445 мкм — приемлемо.

LASIK:

• При OZ = 6.0 мм: глубина абляции 102 мкм.
• При лоскуте 100 мкм: PTA = 36.7% — приемлемо. Можно увеличить лоскут до 110 мкм (PTA останется <40%) для снижения риска осложнений.
• Влияние на K: плоский K снизится до 36.2 D — приемлемо.
• Важно: из-за астигматизма > -2.0 D необходимо настроить смещение зрачка (pupil offset) для центровки абляции и формирования лоскута.

ФИОЛ: противопоказан из-за недостаточной глубины ПК (<3 мм).

В этом случае допустимы PRK или LASIK (с лоскутом 100-110 мкм), но при LASIK обязательно применение pupil offset.

Случай 4: Смешанный астигматизм (+1.0/-3.0 D)

Пациент со смешанным астигматизмом, зрачок 5.5 мм, толщина роговицы 480 мкм. Варианты: LASIK, ФИОЛ.

LASIK (особые условия при смешанном астигматизме):

• OZ должен быть не менее 7 мм (а не 6 мм). При OZ = 7 мм глубина абляции ~33-39 мкм (рассчитывается несколькими методами).
• При лоскуте 130 мкм: PTA = 35% — приемлемо.
• Влияние на K-чтения: коррекция -3.0 D по цилиндру уплощает steep K до значения flat K, затем коррекция +1.0 D сферы увеличивает оба меридиана. Итоговый K (например, 41.8 D) остаётся в допустимом диапазоне (34-49 D).
• Обязательно: из-за плюсового компонента и цилиндра > -2.0 D применяется pupil offset.

ФИОЛ: возможен при хорошей глубине ПК.

Для данного пациента подходят LASIK (с лоскутом 130 мкм и pupil offset) или имплантация ФИОЛ.

Случай 5: Гиперметропия +4.0 D

Пациент с гиперметропией, зрачок 6 мм, толщина роговицы 540 мкм. Пограничный случай, варианты: LASIK, ФИОЛ, рефракционная замена хрусталика (RLE).

LASIK:

• Требуется OZ не менее 7 мм. При гиперметропическом профиле абляция происходит на периферии, глубина абляции в центре условно равна 0.
• PTA при лоскуте 130 мкм = 24% — приемлемо.
• Проблема: Kmax увеличится коррекцией +4.0 D (например, до 51.5 D), что превышает допустимый предел. LASIK противопоказан.

ФИОЛ: возможен при хорошей ПК и возрасте пациента до 40 лет.
RLE (очистка хрусталика): альтернатива для пациентов старше 40 лет.

При гиперметропии LASIK часто противопоказан из-за чрезмерного увеличения кривизны роговицы. Выбор смещается в сторону внутриглазных методов (ФИОЛ, RLE).

Случай 6: Миопия -6.0 D с тонкой роговицей

Пациент с миопией -6.0 D, зрачок 5.0 мм, толщина роговицы 530 мкм. Варианты: PRK, LASIK, ФИОЛ.

PRK: При OZ = 6.0 мм глубина абляции 80 мкм, финальная толщина 460 мкм — приемлемо.
LASIK: При OZ = 6.0 мм и лоскуте 100 мкм PTA = 33.5%. Уменьшение толщины лоскута позволяет увеличить OZ до 6.3 мм для лучшего качества зрения.
Ключевая проблема: Влияние на K-чтения. Плоский K (например, 38.0 D) снизится до 33.2 D, что меньше допустимого предела в 34 D. PRK и LASIK противопоказаны.
ФИОЛ: противопоказан из-за недостаточной глубины ПК.
RLE: не рассматривается для данного рефракционного нарушения, а также противопоказан из-за молодого возраста пациента (25 лет).

Это случай, когда все стандартные рефракционные процедуры (кераторефракционные и внутриглазные) противопоказаны.

Ключевые выводы и противопоказания

• Всегда измеряйте полный набор параметров: рефракционную ошибку, мезопический зрачок, K-чтения, рассчитывайте PTA и учитывайте pupil offset при необходимости.
• Противопоказания для ФИОЛ: глубина передней камеры менее 3 мм, возраст пациента старше 40 лет.
• Противопоказания для RLE: возраст пациента младше 40 лет.
• Противопоказания для кераторефракционных процедур (PRK/LASIK):
  • Оптическая зона менее 6 мм (для LASIK с плюсовым компонентом — менее 7 мм).
  • Исходная толщина роговицы менее 470 мкм.
  • Финальная толщина роговицы после PRK менее 400 мкм.
  • Послеоперационные K-чтения выходят за пределы 34-49 D.