👁️‍🗨️ Осложнения лазерной коррекции зрения

Осложнения рефракционной хирургии роговицы

Осложнения лазерной коррекции зрения можно разделить на интраоперационные (связанные с формированием лоскута), ранние послеоперационные и поздние послеоперационные. Причины осложнений могут быть предоперационными, интраоперационными или послеоперационными.

Общие причины осложнений

Предоперационные: предшествующая патология роговицы, блефарит или дисфункция мейбомиевых желез, низкое внутриглазное давление, средний кератометрический показатель (K) выше 46 или ниже 40 диоптрий, глубоко посаженные глаза или узкая глазная щель.
Интраоперационные: недостаточное увлажнение роговицы, плохое качество лезвия микрокератома, его неисправность, попытка создать слишком тонкий лоскут (≤100 мкм), потеря вакуума во время среза, дефекты боуменовой мембраны по краям лоскута, длительное обнажение ложа и лоскута, высокая степень коррекции и глубина абляции, токсичные агенты и контаминация.
Послеоперационные: трение глаз, синдром сухого глаза, выделения.

Осложнения, связанные с лоскутом

Тонкий, неровный лоскут или лоскут с дефектом (buttonhole)

Возникает из-за предоперационных факторов (коллагенозы, крутая роговица >46 D, рубцы, травмы) или интраоперационных (потеря вакуума, неисправность микрокератома, плохая смазка).

Тактика: операцию необходимо немедленно прекратить. Лоскут или его остатки репозиционируют и накладывают бандажную контактную линзу. Повторную операцию (ПРК или Фемто-ЛАСИК с более глубоким/толстым лоскутом) проводят не ранее, чем через 3 месяца для стабилизации рефракции и исключения осложнений (например, врастания эпителия).

Запомните: выявите пациентов из группы риска, проверьте микрокератом перед операцией и не проводите абляцию на ложе плохого качества.

Неполный лоскут ЛАСИК

Причины: преждевременная остановка микрокератома из-за механических препятствий (салфетки, ресницы, рыхлый эпителий), его дисфункция, глубоко посаженные глаза.

Тактика аналогична предыдущему осложнению: прекращение операции, репозиция лоскута, бандажная линза и отсрочка минимум на 3 месяца перед возможной ПРК или Фемто-ЛАСИК.

Свободный лоскут (без ножки)

Основная причина — плоская роговица (средний K <40 D). Для профилактики используют кольцо малого диаметра (8.5 мм) для создания лоскута малого диаметра и широкую ножку (0.6 мм).

Главная проблема — точное ориентирование лоскута на ложе во избежание индуцированного сферического или астигматического эффекта. Для этого до формирования лоскута на роговицу наносят асимметричные метки (не симметричные).

Тактика при свободном лоскуте:

Осторожно извлечь лоскут (часто находится в головке микрокератома).
Определить правильную поверхность (эпителиальная — блестящая и гладкая; стромальная — матовая и грубая).
Репозиционировать лоскут, совмещая асимметричные метки или (если меток нет) ориентируясь по дефектам эпителия на лоскуте и периферии роговицы.
После репозиции можно провести ЛАСИК.

Смещённый лоскут или складки на лоскуте

Причины во время операции: тонкий лоскут, избыточное промывание под лоскутом (вызывает отёк стромы и снижает адгезию), рыхлый эпителий. После операции: трение, сжимание век, сухость в первые 3-4 часа.

Тактика зависит от сроков:

До 48 часов: поднять лоскут, провести лёгкое промывание, репозиционировать, наложить бандажную линзу.
После 48 часов: выполнить те же шаги, но репозиция может быть затруднена из-за контрактуры лоскута. Варианты:
- Удалить эпителий с лоскута и наложить бандажную линзу (риск развития DLK — диффузного ламеллярного кератита).
- Наложить на лоскут 1-3 шва для фиксации, затем бандажную линзу (швы снимают через 1-2 недели).

Складчатость лоскута (Flap striae)

Это менее выраженная форма смещения лоскута. О ней следует думать при необъяснимом снижении остроты зрения после операции. Различают:

Макроскладки: видны без флуоресцеина.
Микроскладки: для визуализации требуется флуоресцеин; микровпадины в лоскуте превышают заполняющую способность эпителия и обычно влияют на зрение.

Лечение показано, если зрение снижено.

До 48 часов: тактика как при смещённом лоскуте.
После 48 часов: если зрение снижено, ждут 1 месяц. При сохранении проблемы выполняют ФТК (фототерапевтическую кератэктомию).

Цель ФТК — абляция «пиков» неровной поверхности для её сглаживания и обеспечения равномерной эпителизации. Основной побочный эффект — индуцированная рефракционная ошибка. Существуют разные протоколы (Стейнерта, «на месте»), а также кастомная ФТК, которая частично компенсирует этот эффект.

Ключевые меры профилактики складок и смещений: избегать избыточного промывания во время операции, советовать пациенту держать глаза закрытыми минимум 5 минут после неё, избегать трения и начать увлажнение сразу после операции. Складки, не влияющие на зрение, лечения не требуют.