Конспект

Печеночная недостаточность

Печеночная недостаточность — это нарушение одной или нескольких функций печени, возникающее вследствие острого или хронического повреждения гепатоцитов.

Причины:

• Биологические факторы: вирусы, бактерии, простейшие, грибы, гельминты.
• Химические факторы: алкоголь, промышленные и растительные яды, продукты распада тканей, лекарственные препараты.
• Физические факторы: ионизирующая радиация.
• Алиментарные факторы: белково-витаминное голодание, избыток жирной пищи.
• Нарушение функций других органов: расстройства кровообращения, почечная недостаточность, эндокринные нарушения.
• Механические факторы: обширные травмы, сепсис, ожоги.

Пути воздействия агентов на печень: гематогенный (через печеночную артерию и воротную вену), лимфогенный, рефлекторный.

Патогенез: Существует два основных механизма — прямое органическое поражение гепатоцитов и функциональная недостаточность, связанная с нарушением различных видов обмена.

Нарушение углеводного обмена

Печень участвует в синтезе и распаде гликогена, глюконеогенезе и синтезе глюкуроновой кислоты. При патологии все эти функции снижаются.

• Снижение синтеза гликогена: Дефект фермента гликогенсинтазы приводит к невозможности запасания глюкозы в виде гликогена (гликогенозы). Пациенты страдают от гипогликемии и нуждаются в постоянном поступлении глюкозы.
• Снижение распада гликогена: Дефект фермента глюкозо-6-фосфатазы (болезнь Гирке) приводит к избыточному накоплению гликогена в печени (гликогеноз), что повреждает орган.
• Снижение глюконеогенеза: Нарушается превращение лактата, аминокислот и глицерина в глюкозу. Это ведет к гипогликемии и накоплению лактата, что вызывает метаболический ацидоз, поражающий ЦНС.
• Снижение синтеза глюкуроновой кислоты: Эта кислота необходима для обезвреживания токсинов (например, билирубина). Нарушение её синтеза снижает детоксикационную функцию печени, что может привести к желтухе и поражению ЦНС.

При дезинтоксикационной функции иногда назначают капельницы глюкозы, потому что из неё образуется глюкуроновая кислота, участвующая в обезвреживании.

Нарушение жирового обмена

Функции печени в жировом обмене многообразны, и их нарушение ведет к серьезным последствиям.

Нарушение синтеза желчных кислот:

• Снижение синтеза из холестерина приводит к нарушению переваривания и всасывания жиров и жирорастворимых витаминов, а также к нарушению перистальтики кишечника.

Нарушение синтеза холестерина и его эфиров:

• Снижение синтеза холестерина нарушает образование стероидных гормонов, витамина D, построение клеточных мембран и синтез желчных кислот.
• Нарушение процесса этерификации (образования эфиров холестерина) ведет к накоплению свободного холестерина, что способствует развитию атеросклероза и сокращает продолжительность жизни эритроцитов.

Нарушение β-окисления высших жирных кислот:

• При нарушении этого процесса жирные кислоты не расщепляются, что приводит к их накоплению в печени — жировой инфильтрации (жировому гепатозу) и может вызвать ожирение.

Нарушение синтеза высших жирных кислот:

• Приводит к истощению жировых запасов и похудению.

Нарушение синтеза кетоновых тел:

• Избыток ацетил-КоА при нарушении других путей его утилизации приводит к повышенному синтезу кетоновых тел. Это вызывает кетонемию, метаболический ацидоз (повреждающий мозг) и дегидратацию (так как кетоновые тела выводятся с мочой, притягивая воду).

Нарушение синтеза липопротеинов:

• Нарушается транспорт липидов (триглицеридов, холестерина, фосфолипидов) к органам и тканям, что ведет к дислипопротеинемии.

Нарушение синтеза фосфолипидов:

• Фосфолипиды (например, лецитин) — ключевые компоненты клеточных мембран и сурфактанта. Их недостаток приводит к повреждению клеточных структур, способствует развитию атеросклероза (так как снижается уровень ЛПВП, "убирающих" холестерин) и может вызвать гипоксию плода из-за дефицита сурфактанта.

Нарушение белкового обмена

Печень играет центральную роль в белковом обмене, и сбои в этой сфере имеют системные проявления.

Нарушение синтеза белков плазмы крови:

• Альбумин: его снижение нарушает транспорт веществ (например, токсичного билирубина) и приводит к падению онкотического давления крови, что вызывает отеки.
• Глобулины: снижение нарушает транспортную и защитную функции.
• Фибриноген: снижение ухудшает свертываемость крови и процессы пролиферации при воспалении.

Нарушение синтеза факторов свертывания крови:

• Снижение синтеза плазменных факторов свертывания (II, V, VII и др.) приводит к развитию геморрагического синдрома (кровотечениям).

Нарушение трансаминирования аминокислот:

• Нарушается работа ферментов (АЛТ, АСТ), что препятствует образованию новых аминокислот и превращению их в глюкозу (глюконеогенез).

Нарушение дезаминирования аминокислот:

• Снижается образование биогенных аминов (гистамина, серотонина, таурина и др.), выполняющих важные регуляторные функции.

Нарушение синтеза мочевины (орнитиновый цикл):

• Печень обезвреживает токсичный аммиак, превращая его в мочевину. При нарушении этой функции аммиак накапливается в крови, вызывая тяжелую интоксикацию, в первую очередь поражающую ЦНС.

Нарушение синтеза креатина:

• Креатин в мышцах и мозге служит запасом энергии в виде креатинфосфата. Его недостаток ведет к снижению энергетического обеспечения этих органов.

Нарушение синтеза холина (лецитина):

• Лецитин (фосфатидилхолин) стабилизирует клеточные мембраны и транспортирует жиры из печени. Его дефицит способствует жировой инфильтрации печени, циррозу, а также влияет на нервную передачу.

Нарушение синтеза транспортных белков:

• Церулоплазмин: его дефицит (болезнь Вильсона-Коновалова) нарушает транспорт меди, метаболизм железа и дает антиоксидантный эффект.
• Трансферрин и ферритин: их недостаток нарушает транспорт и депонирование железа, приводя к анемии и дисфункции железосодержащих ферментов.
• Апобелки: входят в состав липопротеинов, их дефицит нарушает липидный транспорт.

Нарушение синтеза ферментов:

• Дефицит специфических печеночных ферментов (например, лактатдегидрогеназы 5-го типа) нарушает метаболические пути (превращение лактата в пируват), приводя к накоплению лактата и метаболическому ацидозу.
• Повышение уровня печеночных ферментов в крови (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП) является маркером повреждения гепатоцитов или холестаза.

При холестазе (задержке желчи) больше повышается ЩФ и ГГТП. Если же повышены ЩФ и АЛТ/АСТ — проблема в самой печени или желчевыводящих путях.

Нарушение витаминного обмена

Печень участвует в активации, всасывании, депонировании и метаболизме витаминов.

• Нарушение активации провитаминов: Например, бета-каротин не превращается в витамин А, что ведет к гиповитаминозу А.
• Нарушение всасывания жирорастворимых витаминов: Дефицит желчи нарушает всасывание витаминов A, D, E, K.
• Нарушение депонирования витаминов: Печень является депо для жирорастворимых витаминов и некоторых витаминов группы B (B1, B2). При её заболеваниях запасы истощаются.
• Нарушение образования коферментов: Печень превращает витамины в их активные формы (коферменты). Например, нарушение образования кофермента из витамина B1 (тиамина) ведет к невритам.

Нарушение инактивации гормонов и БАВ

Печень инактивирует гормоны и биологически активные вещества путем гидроксилирования, конъюгации и др. Нарушение этой функции ведет к их накоплению и соответствующим эффектам:

• Эстрогены: гинекомастия, "сосудистые звёздочки", ожирение, депрессия.
• Кортикостероиды: стероидный диабет, нарушения минерального обмена.
• Тироксин, инсулин, катехоламины: нарушения метаболизма, гипогликемия, повышение АД и ЧСС.
• Гистамин: затяжные аллергические реакции.

Нарушение водно-минерального обмена

Печень участвует в задержке и выведении электролитов (Na+, K+, Ca2+, Cl-), является депо микроэлементов (железо, цинк) и влияет на объем жидкости (через синтез белков и метаболизм гормонов). Нарушение этих функций приводит к дисбалансу соответствующих элементов. Например, дефицит цинка нарушает работу алкогольдегидрогеназы, ухудшая метаболизм этанола.

Нарушение детоксикационной и барьерной функции

Детоксикационная функция:

• Печень обезвреживает эндогенные (билирубин, аммиак) и экзогенные (ксенобиотики, лекарства) токсины путем окисления, восстановления, гидролиза и конъюгации.
• Пример: При избытке белка в кишечнике микрофлора производит токсины (индол, скатол). В норме печень конъюгирует их (индол → индикан), и они выводятся с мочой. При печеночной недостаточности токсины не обезвреживаются, поступают в кровь и вызывают интоксикацию.

Барьерная функция:

• Осуществляется купферовскими клетками (печеночными макрофагами), которые фагоцитируют микроорганизмы, токсины, иммунные комплексы, поврежденные эритроциты. Снижение их активности усугубляет интоксикацию.

Нарушение пигментного обмена

Нарушается процесс конъюгации токсичного непрямого билирубина в нетоксичный прямой билирубин в гепатоцитах.

• В крови накапливается токсичный непрямой билирубин, что приводит к интоксикации, прежде всего поражающей ЦНС (ядерная желтуха).
• Одновременно из-за повреждения гепатоцитов часть уже образованного прямого билирубина может попадать обратно в кровь.
• Такая желтуха называется паренхиматозной (печеночной).

Синдром печеночно-клеточной недостаточности

Это синдром, сопровождающийся нарушением функций печени вследствие повреждения (некроза) гепатоцитов.

Причины: гепатиты, гепатозы, цирроз, опухоли, гельминтозы, отравления, сепсис, ожоги.
Механизм: ослабление всех функций печени — детоксикационной, барьерной, метаболической (углеводного, белкового, жирового, пигментного, витаминного, водно-минерального обмена).
Клиника: зависит от степени повреждения и от того, какая конкретно функция нарушена в наибольшей степени.

Синдром печеночной энцефалопатии

Печеночная энцефалопатия — потенциально обратимый синдром нарушения функций нервной системы вследствие печеночной недостаточности.

Проявления: изменение личности, снижение интеллекта, депрессия, нарушение памяти и концентрации.
Патогенез (многофакторный):

• Метаболический ацидоз.
• Печеночная аутоинтоксикация (аммиак, билирубин и др.).
• Присоединение почечной недостаточности (гепаторенальный синдром).
• Нарушение свертывания крови (ДВС-синдром).
• Снижение синтеза альбумина → отек мозга.
• Образование ложных нейромедиаторов в мозге.
  Итог: нарушение энергетического обмена нейронов, нейротрансмиссии, повышение проницаемости ГЭБ.

Синдром воспалительного процесса печени

Развивается при поступлении антигена (вирус, алкоголь и др.), который взаимодействует с иммунной системой печени.

• Нарушается клеточный и гуморальный иммунитет.
• Повышаются уровни реактивного белка, гамма-глобулинов, иммуноглобулинов.
• Повышение IgG указывает на активный хронический гепатит.
• Повышение IgM — на острый процесс.
  Клиника: лихорадка (реакция острой фазы), артралгии, васкулиты, гепатомегалия, спленомегалия.

Печеночная кома

Терминальное проявление печеночной недостаточности с выраженным поражением ЦНС на фоне интоксикации.

Виды по патогенезу:

1. Печеночно-клеточная (эндогенная): Возникает при массивном некрозе гепатоцитов. В кровь поступают церебротоксические вещества (токсичный билирубин, аммиак, продукты распада гепатоцитов), развиваются гипогликемия, гипокалиемия, ацидоз.
2. Шунтовая (портокавальная, экзогенная): Возникает при портальной гипертензии. Кровь из воротной вены, несущая кишечные токсины (индол, скатол), сбрасывается в общий кровоток, минуя печень (через портокавальные анастомозы), что приводит к интоксикации.
3. Смешанная: Сочетание обоих механизмов.

Клиника: зависит от стадии, включает признаки печеночной энцефалопатии, желтуху, геморрагический синдром, прогрессирующее нарушение сознания.

Синдром "малых признаков"

Ряд симптомов, часто сопровождающих хронические заболевания печени:

• Анемия (вследствие кровотечений из-за нарушения синтеза факторов свертывания).
• Следы расчесов на коже (из-за зуда, вызванного холемией — наличием желчных кислот в крови).
• Ксантомы (желтые бляшки на веках, локтях).
• "Сосудистые звездочки" (телеангиэктазии), "печеночные ладони".
• Общие симптомы: лихорадка, потливость, снижение веса, утомляемость, признаки дисбаланса гормонов и электролитов.