Недостаточность митрального клапана
Ключевые тезисы
- Недостаточность — это порок, при котором из-за неполного закрытия клапана часть крови возвращается обратно (регургитация) в отдел сердца, из которого поступила.
- Различают функциональную (относительную) и органическую недостаточность.
- Основное гемодинамическое нарушение — перегрузка левого предсердия и левого желудочка избыточным объемом крови, ведущая к их гипертрофии и дилатации.
- Характерный аускультативный признак — систолический шум и ослабление I тона.
Определение и виды недостаточности
Недостаточность — вид порока сердца, при котором из-за неполного закрытия пораженного клапана происходит обратный заброс (регургитация) крови. Патология может затрагивать не только створки клапана, но и подклапанный аппарат (сосочковые мышцы, сухожильные хорды).
Виды:
- Функциональная (относительная) недостаточность. Возникает из-за расширения полости левого желудочка (феномен нейтрализации) или изменения тонуса сосочковых мышц при отсутствии анатомического поражения самого клапана.
- Органическая недостаточность. Следствие анатомического поражения створок клапана или сухожильных хорд. Основная причина (75% случаев) — ревматизм. Реже — атеросклероз, инфекционный эндокардит, системные заболевания (красная волчанка, склеродермия и др.).
Механизм развития функциональной недостаточности
Нормальная работа клапана: во время систолы желудочка кровь давит на створки митрального клапана, закрывая его. Сухожильные хорды, натягиваемые сосочковыми мышцами, не дают створкам вывернуться в предсердие.
При относительной недостаточности:
- Вариант 1: Расширение полости левого желудочка ведет к смещению сосочковых мышц, которые натягивают хорды и приоткрывают створки клапана.
- Вариант 2: Изменение силы (тонуса) самих сосочковых мышц, которые не могут удержать клапан закрытым.
Нарушения гемодинамики
- Регургитация: Во время систолы левого желудочка часть крови возвращается в левое предсердие. Объем возврата определяет тяжесть порока.
- Перегрузка объемом: В левое предсердие поступает кровь и из легочных вен, и регургитирующая порция. Этот суммарный объем затем попадает в левый желудочек, вызывая перегрузку обеих камер.
- Гипертрофия и дилатация: Постоянная перегрузка приводит к утолщению стенок (гипертрофии), а затем и к расширению (дилатации) левого предсердия и желудочка. Дилатация желудочка усугубляет недостаточность клапана («митральная регургитация порождает митральную регургитацию»).
- Легочная гипертензия: Повышенное давление в левом предсердии передается на легочные вены. Однако значительного подъема давления в легочной артерии и выраженной гипертрофии правого желудочка обычно не происходит до терминальной стадии.
- Правожелудочковая недостаточность: В далеко зашедших стадиях развивается декомпенсация правых отделов сердца с застоем в большом круге кровообращения.
Клинические проявления
Жалобы связаны с сердечной недостаточностью, преимущественно с застоем в малом круге:
- Одышка, сердцебиение.
- Сухой кашель.
- Акроцианоз.
- Отек легких и кровохарканье возникают реже, чем при митральном стенозе, так как в диастолу давление в предсердии снижается из-за свободного оттока крови в желудочек.
- При развитии правожелудочковой недостаточности появляются отеки, увеличение печени, боли в правом подреберье.
Осмотр:
- При выраженной дилатации левого желудочка в детском возрасте может формироваться «сердечный горб» (выпячивание грудной клетки). У взрослых не возникает.
Диагностика: Аускультация
- I тон: Ослаблен или отсутствует (нет периода замкнутых клапанов).
- Главный признак: Систолический шум. Возникает из-за тока крови из желудочка в предсердие через неплотно сомкнутые створки. Может быть мягким, дующим или грубым; его интенсивность часто коррелирует с выраженностью порока.
Выводы
Недостаточность митрального клапана — порок, приводящий к объемной перегрузке левых отделов сердца. Его течение и симптомы во многом определяются объемом регургитации. Ключевыми для диагностики являются данные аускультации (систолический шум) и понимание различий в гемодинамике по сравнению со стенозирующими пороками.